非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷篩查的專家共識( 三 )
在評估圍術(shù)期心肌損傷時 ， 需要高度懷疑引起急性心肌損傷的心臟本身或外部原因 ， 例如急性心力衰竭、心臟創(chuàng)傷、嚴(yán)重膿毒癥或肺栓塞 ， 因為這些因素都被證明與高死亡率相關(guān) ， 而旨在治療心肌缺血的策略在這種情況下不太可能有所幫助 。
圖1b舉例說明了圍術(shù)期心肌損傷篩查后的治療管理途徑 。 該方案基于幾個中心的臨床經(jīng)驗 ， 還有許多關(guān)于最佳檢查的問題 。 重要的是 ， 患者治療決策將受到圍術(shù)期心肌損傷原因的影響 。 特別是對懷疑或已知由1型心肌梗死、快速性心律失常、急性心力衰竭、膿毒癥或肺栓塞引起的圍術(shù)期心肌損傷的患者 ， 應(yīng)考慮采用指南建議的非手術(shù)治療方法 。
迄今為止 ， 尚無令人信服的證據(jù)證明推薦任何具體治療或隨訪檢查的方案是合理的 ， 需要進(jìn)一步的臨床研究來評估圍術(shù)期心肌損傷患者的治療策略 。 目前已經(jīng)為這類患者提出了潛在的管理方法 ， 尤其是在MANAGE試驗中 。 MANAGE是一項針對≥45歲患者的國際性隨機對照試驗 ， 該研究將達(dá)比加群與安慰劑進(jìn)行比較 ， 研究在患者行非心臟手術(shù)后被診斷出MINS后35d內(nèi)開始進(jìn)行 。 達(dá)比加群減少了患者主要血管并發(fā)癥 ， 降低血管死亡率和非致命性心肌梗死 ， 非出血性卒中、外周動脈血栓形成、截肢和癥狀性靜脈血栓栓塞 ， 無大出血增加 。 當(dāng)考慮使用達(dá)比加群時 ， 開始時間應(yīng)該推遲到當(dāng)出血風(fēng)險從手術(shù)角度來看可接受時 。 值得注意的是 ， 達(dá)比加群治療增加了臨床上無明顯意義的下消化道出血和輕微出血的風(fēng)險 。
通過對觀察數(shù)據(jù)的分析 ， 進(jìn)一步的選擇包括他汀類藥物、乙酰水楊酸和心血管藥物的優(yōu)化 ， 包括β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 。 由于該研究的非隨機性質(zhì) ， 應(yīng)謹(jǐn)慎解釋這些發(fā)現(xiàn) ， 并根據(jù)推測的原因謹(jǐn)慎權(quán)衡治療風(fēng)險和收益 ， 特別是在使用乙酰水楊酸的情況下 ， 因為術(shù)后會有出血的風(fēng)險 。
由于缺乏治療建議 ， 因此醫(yī)療服務(wù)提供者必須確保針對每個患者量身定制管理方案 。 對無圍術(shù)期心肌損傷 ， 但慢性hs-cTn明顯升高而沒有任何已知的心血管或腎臟疾病病史的患者 ， 則可在術(shù)后進(jìn)行非門診的心臟病學(xué)檢查 。
篩查后的隨訪
參與篩查的醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)具有圍術(shù)期管理的專業(yè)知識 ， 并具有完成所需任務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施 ， 應(yīng)負(fù)責(zé)對患者的隨訪 。 隨訪可以包括動態(tài)心臟結(jié)構(gòu)或缺血狀態(tài)的檢測 ， 與患者討論檢測結(jié)果 ， 并向以后的醫(yī)師提出建議 。 鼓勵開展跨學(xué)科合作和經(jīng)驗交流 。
知識差距和未來研究
圍術(shù)期心肌損傷領(lǐng)域存在幾個重要的知識空白 。 需要注意的是 ， 本文中描述的示例僅來自作者的當(dāng)?shù)貙嵺` 。 應(yīng)從以下幾方面繼續(xù)努力：
（1）在圍術(shù)期心肌損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)上建立共識；
（2）建立并驗證圍術(shù)期心肌損傷的預(yù)測模型 ， 以識別有風(fēng)險的患者和可能受益于早期有創(chuàng)冠狀動脈造影的患者；
（3）圍術(shù)期心肌損傷診斷最佳閾值的建立；
（4）描述并區(qū)分圍術(shù)期心肌損傷的潛在病因 ， 例如1型與2型心肌梗死與急性心肌損傷；
（5）隨機對照試驗檢測圍術(shù)期心肌損傷的預(yù)防策略；
（6）隨機對照試驗中圍術(shù)期心肌損傷患者的測試管理策略；
（7）鼓勵醫(yī)學(xué)專業(yè)和國際組織之間的進(jìn)一步合作；
（8）評估實施篩查和患者管理計劃的影響；
（9）檢查篩查的成本效益和資源利用率 。
結(jié)論
圍術(shù)期心肌損傷的篩查和治療計劃可能使高危患者在進(jìn)行非心臟手術(shù)后獲得改善圍術(shù)期管理和結(jié)局的機會 。 最近的指南建議進(jìn)行篩查 ， 但尚未轉(zhuǎn)化為常規(guī)臨床實踐 。 我們報告了在本地實施篩查方法的成功實例 ， 這有助于圍術(shù)期cTn監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)化程序的發(fā)展 。 通過識別關(guān)鍵的知識差距 ， 我們旨在鼓勵數(shù)據(jù)生成以在非心臟手術(shù)后建立循證圍術(shù)期心血管管理方案 。（蘇暢 編譯 薄祿龍 校訂）
原始文獻(xiàn)：Puelacher C, Bollen Pinto B, Mills NL, et al. Expert consensus on peri-operative myocardial injury screening in noncardiac surgery: A literature review. Eur J Anaesthesiol. 2021;38(6):600-608. doi:10.1097/EJA.0000000000001486
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