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非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷篩查的專家共識( 二 )


實施圍術(shù)期心肌損傷的篩查程序
圍術(shù)期心肌肌鈣蛋白
在過去20年中 ， 對圍術(shù)期cTn進行了廣泛研究 。 與其他臨床研究結(jié)果一致 ， 術(shù)后cTn升高與非心臟手術(shù)后死亡率增加有關(guān) 。 根據(jù)最新指南 ， hs-cTn是被推薦用于圍術(shù)期心肌損傷篩查的生物標志物 。 在圍術(shù)期篩查期間 ， 需重點區(qū)分急性圍術(shù)期心肌損傷和既往慢性心肌損傷 。 隨著越來越多的老年人和合并癥患者進行非心臟手術(shù) ， 術(shù)前hs-cTn水平長期慢性升高的現(xiàn)象越來越普遍 。 最近研究中 ， 12％~52％患者術(shù)前hs-cTn水平高于第99百分位cTn值 。 因此 ， 術(shù)前的hs-cTn基線值可幫助區(qū)分術(shù)后急性和慢性心肌損傷 ， 并允許使用增量變化進行更早的事件檢測 。 對于無法獲得術(shù)前hs-cTn基線值的患者 ， 在手術(shù)后獲得連續(xù)的hs-cTn測量值 ， 以檢測出與圍術(shù)期心肌損傷相一致的動態(tài)術(shù)后hs-cTn變化 。 盡管越來越多的證據(jù)表明術(shù)前hs-cTn測量可能有助于風(fēng)險預(yù)測和篩查 ， 但術(shù)前測量的主要目的是作為圍術(shù)期心肌損傷篩查的基線測量 。 對術(shù)前評估明確的患者 ， 主張不應(yīng)僅根據(jù)術(shù)前hs-cTn升高而推遲手術(shù) ， 因為尚未顯示基于術(shù)前cTn值的干預(yù)措施可改善圍術(shù)期結(jié)局 。
值得注意的是 ， 常規(guī)cTn檢測在低濃度范圍內(nèi)靈敏度較低 ， 分析變異性較大 ， 可能無法在圍術(shù)期提供可靠信息 ， 指南明確傾向于hs-cTn檢測 。 常規(guī)檢測可能無法檢測到超過第99百分位值的參考上限（URL）以上的動態(tài)變化以及較小變化 ， 尤其是在cTn濃度較低的情況下 ， 導(dǎo)致圍術(shù)期心肌損傷的診斷率較低 。 文章建議 ， 應(yīng)優(yōu)先使用hs-cTn分析 。 應(yīng)注意cTn測定的差異性 ， 因為檢測設(shè)施制造商之間尚無關(guān)于百分位數(shù)的標準化方法 。 此外 ， URL的測定精度存在差異 。 進行篩查時 ， 應(yīng)采用前瞻性檢測或從預(yù)后數(shù)據(jù)分析得出的非心臟手術(shù)設(shè)置特定的臨界值 。
篩選程序
圖1a描繪了圍術(shù)期心肌損傷篩查和治療方案的選擇 ， 該選項可應(yīng)用于接受擇期或非擇期非心臟手術(shù)的患者 。 在此程序中 ， 從術(shù)前hs-cTn測量開始 ， 使用hs-cTn分析篩選具有心臟事件高風(fēng)險的患者 。 如果錯過了術(shù)前檢測 ， 例如在緊急手術(shù)后 ， 可從術(shù)前儲存的血液樣本中測量hs-cTn 。 術(shù)后hs-cTn的測量通常在術(shù)后第1d、第2d和第3d上午進行 ， 通常與其他常規(guī)術(shù)后樣本一起進行檢測 。 大多數(shù)圍術(shù)期心肌損傷事件發(fā)生在術(shù)后48h~72h 。
篩查的成功實施與否將取決于跨學(xué)科團隊的參與 ， 其中包括多個圍術(shù)期專業(yè) ， 包括麻醉、外科、重癥監(jiān)護、心內(nèi)科和檢驗科 。 麻醉科或心內(nèi)科是最有可能識別患者并在術(shù)前進行篩查的學(xué)科 ， 而心內(nèi)科醫(yī)師可能將負責管理治療患者 。 在開始任何篩查之前 ， 這些科室與外科科室共同進行相關(guān)知識的培訓(xùn)是必不可少的 。 理想的方案是計算機自動化比較術(shù)前和術(shù)后cTn值 ， 從而能夠及時對患者的負責醫(yī)師進行通知 ， 評估和治療決策 。
非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷篩查的專家共識
本文插圖
非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷篩查的專家共識
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圖1 圍術(shù)期cTn篩查和護理程序示例
(a)已知的重大心血管疾病 ， 例如冠狀動脈疾病 ， 腦血管疾病 ， 外周動脈疾病 ， 充血性心力衰竭 。 a術(shù)前cTn可能為危險分層提供信息 ， 但它主要是圍手術(shù)期心肌損傷篩查的基線值 。 cTn ， 心肌肌鈣蛋白；hs ， 高靈敏度；RCRI ， 修訂后的心臟風(fēng)險指數(shù) 。 （b）例如 ， 測量血紅蛋白 ， 白細胞計數(shù) ， 電解質(zhì)和BNP / NT-proBNP 。 a由于最近的支架治療 ， 抗血小板藥物停藥 。 CAD ， 冠狀動脈疾病；cTn ， 心肌肌鈣蛋白；MINS ， 非心臟手術(shù)后的心肌損傷；PCI ， 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；PE ， 肺栓塞；PMI ， 圍手術(shù)期心肌損傷 。
圍術(shù)期篩查的解釋和后續(xù)措施
發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期心肌損傷后的第一步是 ， 對患者進行徹底評估 ， 包括對患者的病史和觀察表進行回顧 ， 進行詳細的體檢以及從發(fā)現(xiàn)時起的12導(dǎo)聯(lián)心電圖 。 圍術(shù)期hs-cTn升高可提示1型心肌梗死、2型心肌梗死或急性心肌損傷（圖1b） 。 評估圍術(shù)期心肌損傷患者的第一步應(yīng)該是考慮1型心肌梗死 。 典型癥狀的出現(xiàn) ， 如心電圖ST段壓低或抬高以及近期PCI術(shù)后停用抗血小板藥物 ， 都被認為是具有指示性的 ， 但在已知CAD或已確定心血管疾病的患者中 ， 1型心肌梗死的可能性也較高 。 盡管1型心肌梗死似乎不是圍術(shù)期心肌損傷的常見原因 ， 但根據(jù)急性冠狀動脈綜合征指南快速識別和處理患者是至關(guān)重要的 。
圍術(shù)期心肌損傷的更常見原因是2型心肌梗死 ， 其中缺血被認為是心肌氧供需失衡（心動過速、低血壓、出血或快速性心律失常）的結(jié)果 。 最近一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn) ， 只有1/8接受冠狀動脈造影并伴有圍術(shù)期心肌損傷的患者發(fā)現(xiàn)冠狀動脈血栓形成 ， 一項回顧性研究證實了這一觀察結(jié)果 ， 即大多數(shù)圍術(shù)期心肌梗死的患者沒有斑塊破裂 ， 血栓形成或當懷疑因氧供需不平衡而繼發(fā)心肌缺血時 ， 應(yīng)控制潛在觸發(fā)因素 ， 考慮采用非侵入性成像方式 ， 例如壓力測試或經(jīng)胸超聲心動圖 。

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