91精品国产手机在线-白筒袜嫩萝双腿之间乳白液体-青青操手机在线视频观看-日本中文字幕人妻日韩-日韩精品在线观看视频网站-天堂资源中文最新版在线一区-欧美专区一区二区三区-国产综合亚洲欧美在线-国产精品久久久久久福利69堂

  1. 首頁 > 健康養(yǎng)生 >

非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷篩查的專家共識



非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷篩查的專家共識
本文插圖


全球每年進(jìn)行的外科手術(shù)超過3億例 ， 且仍在穩(wěn)步增長 。 最新證據(jù)表明 ， 術(shù)后死亡占全球死亡率的7.7％ ， 是全球范圍內(nèi)第三大死亡原因 。 在接受大型非心臟手術(shù)的患者中 ， 術(shù)后30天的圍術(shù)期死亡率仍然很高 。
2021年6月Eur J Anaesthesiol雜志刊發(fā)專家共識 ， 回顧非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷篩查的研究文獻(xiàn) ， 就圍術(shù)期肌鈣蛋白（cTn）篩查的臨床實(shí)踐應(yīng)用提出共識 。 該共識詳細(xì)介紹了非心臟手術(shù)患者術(shù)后心臟損傷的篩查方案 ， 包括患者風(fēng)險(xiǎn)評估、篩查患者選擇及術(shù)后不良事件的治療方案 ， 概述了未來一段時(shí)間內(nèi)非心臟手術(shù)患者心肌損傷的研究方向 ， 麻海新知對其予以編譯 ， 摘編內(nèi)容重點(diǎn)以饗讀者 。

非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷篩查的專家共識
本文插圖
現(xiàn)有研究證明 ， 非心臟手術(shù)后心肌梗死與患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后相關(guān) 。 根據(jù)心肌梗死的普遍定義 ， 當(dāng)急性心肌損傷被診斷時(shí) ， 應(yīng)明確伴有動(dòng)態(tài)升高的心肌肌鈣蛋白（cTn） ， 至少有1次數(shù)值超過第99百分位cTn值并伴有心肌缺血的臨床證據(jù)（表1） 。

表1 心肌梗死和心肌損傷定義術(shù)語表

非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷篩查的專家共識
本文插圖
鑒于通用定義高度依賴于心肌梗死癥狀 ， 而圍術(shù)期患者因鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛導(dǎo)致癥狀并不明顯 ， 故需進(jìn)一步研究 ， 以系統(tǒng)使用檢測cTn來篩查圍術(shù)期心肌損傷繼而證明cTn是通用定義的基石 。 有研究表明 ， 圍術(shù)期心肌損傷表現(xiàn)為cTn值的動(dòng)態(tài)升高 ， 伴有或不伴有額外的缺血癥狀或體征 ， 是非心臟手術(shù)的一種并發(fā)癥 ， 與手術(shù)患者30d死亡率密切相關(guān) ， 且比以前所知的更為常見 。

進(jìn)行主動(dòng)篩查后 ， 在接受非心臟手術(shù)的高危患者中 ， 約有16%~20%患者發(fā)生圍術(shù)期心肌損傷 。 兩項(xiàng)大型研究（VISION和BASEL-PMI）比較了符合急性心肌梗死附加標(biāo)準(zhǔn)（缺血癥狀或體征）的圍術(shù)期心肌損傷與未符合附加標(biāo)準(zhǔn)的圍術(shù)期心肌損傷的死亡率 ， 并未發(fā)現(xiàn)死亡率有差異 。 由于使用cTn進(jìn)行系統(tǒng)篩查發(fā)現(xiàn)的事件包括心肌梗死和心肌損傷 ， 本共識選擇使用“圍術(shù)期心肌損傷”作為總稱 。
盡管圍術(shù)期心肌損傷被認(rèn)為是圍術(shù)期并發(fā)癥 ， 但迄今為止尚無共識定義 。 根據(jù)最大樣本量的VISION研究 ， 提出并完善了非心臟手術(shù)后的心肌損傷（MINS）的定義 。 MINS被定義為發(fā)生在非心臟手術(shù)后≤30d內(nèi) ， 因缺血引起術(shù)后cTn（心肌損傷）升高 ， 伴或不伴有其他癥狀或心電圖改變（表1） 。 MINS標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)大樣本研究 ， 通過觀察術(shù)后高敏cTnT（hs-cTnT）得出的 。 該研究選擇了院內(nèi)非心臟手術(shù)且年齡≥45歲的患者 ， 術(shù)后hs-cTnT至少20ng/L ， 且與術(shù)前變化超過5ng/L或術(shù)后hs-cTnT絕對值大于65ng/L 。 重要的是 ， cTn升高的次要原因被排除在外 ， 包括非缺血性心臟原因（快速心律失常、直接心肌損傷、心包炎）和心臟外原因（膿毒癥、肺栓塞和嚴(yán)重腎功能衰竭） 。 在所有檢測到的圍術(shù)期心肌損傷中 ， 有11.0%被判定為源于非缺血性原因 。 而BASEL-PMI研究前瞻性地將圍術(shù)期心肌損傷定義為 ， 高危患者[年齡>65歲、或有冠心病（CAD）、或有外周動(dòng)脈疾病、或>45歲合并卒中病史] ， 無論術(shù)后最大值如何 ， hs-cTnT絕對值增加至少14ng/L ， 且不排除導(dǎo)致cTn升高的次要原因 。 盡管這些大型隊(duì)列研究為使用hs-cTnT檢測的臨界值提供了指導(dǎo) ， 但仍有許多其他研究提供了對使用不同于常規(guī)的cTn檢測臨界值的見解 。
鑒于80%以上的圍術(shù)期心肌損傷患者基本無癥狀 ， 但與高死亡率相關(guān) ， 因此制定有效的篩查和采取適當(dāng)?shù)墓芾聿呗砸愿纳茋g(shù)期結(jié)局至關(guān)重要 。 目前 ， 幾乎沒有關(guān)于如何篩選以及篩選何種患者的指南 。
識別要篩查的患者
在接受非心臟手術(shù)的患者中 ， 只有在圍術(shù)期心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)升高的情況下才應(yīng)測量cTn 。 對“高危”患者的識別隨時(shí)間而變化 ， 目前指南也有所不同 。 例如 ， 加拿大心血管學(xué)會（CCS）強(qiáng)烈建議接受非心臟手術(shù)患者至少需要住院一晚且符合以下任何條件的患者應(yīng)進(jìn)行cTn篩查：1、年齡＞45歲 ， 已知患有嚴(yán)重心血管疾病 ， 例如冠心病、腦血管疾病、周圍動(dòng)脈疾病或充血性心力衰竭或改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）評分至少為1分 。 2、年齡在18至64歲 ， 患有嚴(yán)重的心血管疾病 ， 并計(jì)劃進(jìn)行緊急或半緊急手術(shù)（如髖部骨折手術(shù)） 。 3、年齡＞65歲 。
上述標(biāo)準(zhǔn)似乎是適當(dāng)?shù)?。 例如 ， 所有45歲以上的患者 ， 無論其是否患有心血管疾病 ， 篩查成本都低于對其預(yù)后的影響 。 對較低風(fēng)險(xiǎn)患者使用更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn) ， 例如代謝當(dāng)量≤4；血管外科手術(shù)患者RCRI評分＞1；非血管外科手術(shù)患者RCRI評分＞2 。 在圍術(shù)期心肌損傷率高的患者中 ， 僅捕獲最高風(fēng)險(xiǎn)可能會錯(cuò)過重要事件 。

推薦閱讀