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單一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，也能提示急性心肌梗死？

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考認識到這種特殊的心電圖表現(xiàn) ， 對及時識別可能致命的急性心肌梗死具有重要意義！
臨床實踐中 ， 典型心絞痛患者出現(xiàn)心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（如II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高時 ， 急性心肌梗死是重要的鑒別診斷 。那么 ， 你是否考慮過 ， 單一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高也可能提示急性心肌梗死？以下我們先來看Sia Y和Wong Y發(fā)表于 Hong Kong Journal of Emergency Medicine雜志中的一則案例[1] 。單一III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的54歲男性 這是一位1小時前因胸痛急診就醫(yī)的54歲男性 ， 來診時患者無意識障礙 ， 心血管系統(tǒng)檢查示心動過緩 ， 血壓100/66 mmHg ， 脈搏50次/分 。 其他系統(tǒng)檢查未見異常 。心電圖顯示僅III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 ， V3-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置 ， 伴緩慢性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯 。
單一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，也能提示急性心肌梗死？
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圖1 54歲男性的心電圖：III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高[1] 患者的初步診斷為急性下壁心肌梗死伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯 ， 予以阿司匹林抗栓、鏈激酶溶栓 。 轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院后復(fù)查血壓為104/54 mmHg 。 然而 ， 考慮到患者僅有單個肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高>1 mm ， 主管醫(yī)生停用鏈激酶溶栓 ， 僅以低分子量肝素替代 ， 繼續(xù)監(jiān)測病情進展 。此時 ， 醫(yī)生完善右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖 ， V5R-V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1 mm ， 完全性房室傳導(dǎo)阻滯自發(fā)消失 。單一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，也能提示急性心肌梗死？
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圖2 V5R-V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1 mm ， 完全性房室傳導(dǎo)阻滯消失[1] 入院后16小時患者的CK水平達到峰值（1120 IU/L） ， CK-MB水平為58 ng/ml ， CKMB/CK指數(shù)為48.0 ng/U（支持心肌損傷） 。 醫(yī)生考慮右冠狀動脈分支急性閉塞后再灌注 。入院后22小時復(fù)查心電圖示竇性心律 ， Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和ST段抬高 ， V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置 。 經(jīng)食管超聲心動圖未提示心臟收縮或舒張功能障礙 。 后續(xù)患者的病情好轉(zhuǎn)出院 。單一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，也能提示急性心肌梗死？
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圖3 Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和ST段抬高[1] 單一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的急性下壁心肌梗死 在大多數(shù)臨床試驗中 ， 診斷急性心肌梗死時應(yīng)符合至少2個相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的標(biāo)準(zhǔn)：至少2個相應(yīng)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1 mm或至少2個相應(yīng)胸前導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高>2 mm（即GUSTO標(biāo)準(zhǔn) ， 女性V2-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1.5 mm） 。然而 ， 臨床實踐中偶可遇到單一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的急性心肌梗死 ， 文獻報道中以下壁導(dǎo)聯(lián)為主 。 當(dāng)III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度超過II導(dǎo)聯(lián)時 ， 提示右心室可能受累 。單一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，也能提示急性心肌梗死？
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圖4 II、III導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸角度[1] 如上圖所示 ， II、III導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸分別指向左下壁+60°、右下壁+120° 。 一旦右冠狀動脈近段閉塞造成右室梗死時 ， Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高 。 另一方面 ， 如果左回旋支或右冠狀動脈主要分支的外周小分支發(fā)生閉塞 ， Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高較為顯著 ， 此時也提示右心室中僅有小面積受累甚至右心室未受累 。因此 ， 急性心肌梗死可能出現(xiàn)單一III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 。 Hasdai D等學(xué)者的研究顯示 ， 394例急性下壁心肌梗死的患者中 ， 31例（7.8%）的初始心電圖僅顯示III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（包括II、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高<1 mm）[2] 。在單一III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者中 ， 與胸前導(dǎo)聯(lián)ST段無壓低或V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度最大的患者（10%）相比 ， V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度最大者發(fā)生嚴重心力衰竭（心源性肺水腫或心源性休克）的風(fēng)險高達6倍（62%） 。 但積極選擇冠脈介入治療可改善其臨床病程[2] 。數(shù)十年前就有學(xué)者提出 ， 利用III/II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比例（III/II比例＞1）來判斷右室梗死 。 與右胸導(dǎo)聯(lián)對右室梗死診斷的陽性預(yù)測值和特異度（均為100%）相比 ， 以III/II比例＞1的陽性預(yù)測值和特異度分別為91%、88%[3] 。這也提示 ， 對于胸痛伴心電圖提示III/II比例＞1的患者 ， 在12導(dǎo)聯(lián)心電圖基礎(chǔ)上 ， 增加右胸導(dǎo)聯(lián)的檢查具有重要意義 ， 對判斷下壁梗死合并右室梗死以及判斷下壁梗死的罪犯血管有重要意義 。單一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的急性心肌梗死的其他情況Rahman H等曾報道一例以持續(xù)性胸痛為主要表現(xiàn)的45歲女性[4] 。 患者無任何既往病史或其他癥狀 。 急救人員初步進行的心電圖顯示V4導(dǎo)聯(lián)J點ST段抬高3.5 mm ， V3導(dǎo)聯(lián)J點ST段抬高1 mm ， 下壁（II、III、aVF）導(dǎo)聯(lián)ST段約抬高0.5 mm 。單一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，也能提示急性心肌梗死？
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圖5 45歲女性心電圖：V4導(dǎo)聯(lián)抬高3.5 mm[4] 因此 ， 根據(jù)上述GUSTO標(biāo)準(zhǔn) ， 僅有V4導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)符合急性心梗的診斷 。 在轉(zhuǎn)運過程中患者突發(fā)室顫 ， 經(jīng)搶救3分鐘后患者恢復(fù)竇性心律 。 后續(xù)冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲證實為左前降支遠端夾層、左回旋支側(cè)支循環(huán)形成 。該患者無相應(yīng)V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的原因正是左回旋支側(cè)支循環(huán)形成 。 由于前降支粗大 ， 并延伸至心尖之外的區(qū)域成為下壁血供來源之一 。 因此 ， 當(dāng)患者的前降支遠段閉塞時 ， 亦出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高 。在急性冠狀動脈綜合征的心電圖診斷中 ， aVR導(dǎo)聯(lián)的重要性常被忽視 。 在Tomcsányi J等報道的另一則75歲男性的案例中 ， 患者因胸痛9小時就診 ， 心電圖顯示僅有單一aVR導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高 ， V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤1 mm ， 伴室性早搏 。

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