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腸癌患者＆醫(yī)生 請注意！抗EGFR單抗治療相關(guān)皮膚不良反應(yīng)臨床處理( 二 )


系統(tǒng)用藥
丘疹膿皰型皮疹的系統(tǒng)用藥主要為口服四環(huán)素類抗生素 。 當(dāng)皮疹范圍累及頭面部和軀干 ， 且瘙癢癥狀明顯時 ， 首選口服四環(huán)素類抗生素 ， 即米諾環(huán)素或多西環(huán)素 。 米諾環(huán)素每天2次 ， 每次50 mg；或多西環(huán)素每天2次 ， 每次100 mg ， 療程4~6周 。 四環(huán)素類抗生素具有抗炎作用 ， 包括降低基質(zhì)金屬蛋白酶活性、抑制白細(xì)胞趨化和減少促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生等 。 較常見的藥物不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝功能損害、光敏反應(yīng)、色素沉著和菌群失調(diào)等 。 腎功能不全者只可用多西環(huán)素（可通過胃腸道排泄） 。 少數(shù)患者在口服米諾環(huán)素后出現(xiàn)頭暈（前庭受累）和頭痛（良性顱內(nèi)壓增高癥）癥狀 ， 需停藥 。 四環(huán)素類藥物不宜與口服維A酸類藥物聯(lián)用 ， 以免誘發(fā)或加重良性顱內(nèi)壓增高 。
二、皮膚干燥及瘙癢
受抗EGFR單抗治療的患者中 ， 約35% 的患者會出現(xiàn)皮膚的頑固性干燥（xerosis） ， 往往在治療后期出現(xiàn) ， 尤其在原有丘疹膿皰型皮疹的部位 ， 表現(xiàn)為皮膚的干燥、瘙癢和脫屑 ， 可逐漸演變成慢性乏脂性濕疹 ， 可伴疼痛性的手足皸裂 。
皮膚干燥和瘙癢的處理
做好患者教育 ， 尤其是讓患者避免過度清潔：洗澡水溫不可過高 ， 避免使用含有乙醇和皂基的清潔劑 ， 建議使用沐浴乳或沐浴油 。 每日沐浴后于全身涂抹潤膚霜（如尿素軟膏、白凡士林或其他富含神經(jīng)酰胺和透明質(zhì)酸等有屏障修復(fù)功能的潤膚霜） ， 尤其是四肢伸側(cè)、腰腹和手足等容易干燥和瘙癢的部位 。 濕疹部位可短期內(nèi)使用中效糖皮質(zhì)激素軟膏 ， 繼發(fā)感染時可外用抗生素類軟膏 。
對于以瘙癢為主訴的患者 ， 首先需宣教上述皮膚護(hù)理常規(guī) ， 做好皮膚保濕 。 如仍無明顯改善以及影響睡眠者 ， 可推薦口服抗組胺藥物：以夜間為主者可選擇氯苯那敏、賽庚啶、多塞平和西替利嗪等藥物；日夜無明顯區(qū)別者可選擇氯雷他定和依巴斯汀等藥物口服（嗜睡不良反應(yīng)相對輕） 。 如使用上述一/ 二代抗組胺藥物仍無法緩解者 ， 排除其他誘發(fā)皮膚瘙癢的疾患如糖尿病、肝腎功能異常和血液系統(tǒng)腫瘤后 ， 可選擇加巴噴丁或普瑞巴林口服改善頑固性瘙癢 。
三、甲及毛發(fā)改變
治療數(shù)周至數(shù)月后 ， 10%~20% 的患者可出現(xiàn)甲及甲周的改變 ， 可表現(xiàn)為急性甲溝炎（甲襞的紅腫壓痛）、甲周的滲液和出血 ， 可出現(xiàn)類似化膿性肉芽腫的皮損；伴有甲板的點狀凹陷、變色和甲缺失等 。 毛發(fā)的異常相對少見 ， 多出現(xiàn)在治療2~5個月后 ， 主要表現(xiàn)為睫毛粗長和頭發(fā)細(xì)軟蜷曲等 。
抗EGFR單抗治療相關(guān)性甲溝炎的嚴(yán)重度分級
甲溝炎的處理和治療
告知患者需穿寬松的鞋襪以避免甲周的磨損和擠壓 ， 正確修剪指趾甲以避免嵌甲 。 如出現(xiàn)甲溝炎 ， 需注意局部清潔 ， 配合外用抗生素類和抗真菌類藥物 ， 具體用藥及說明詳見下表 。
抗EGFR單抗治療相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的預(yù)防
一、一級預(yù)防
對于所有計劃開始抗EGFR單抗治療的患者 ， 均需在靶向治療開始前進(jìn)行下述一級預(yù)防措施 。
溫和清潔、合理保濕和修復(fù)皮膚屏障
由于抗EGFR單抗會導(dǎo)致皮膚屏障的受損 ， 出現(xiàn)干燥和瘙癢等一系列癥狀 ， 因此 ， 需要正確的清潔和保濕方法 。 在清潔方面 ， 需注意：
（1）洗澡及洗臉?biāo)疁夭灰诉^高（≤40℃） ， 手法輕柔 ， 避免用力揉搓；
（2）推薦選擇含有潤膚成分的沐浴乳 ， 盡量避免使用含有皂基的肥皂/ 香皂清潔皮膚；
（3）推薦氨基酸類溫和洗面奶 ， 每晚1次 ， 晨起可僅用清水潔面 。 由于清潔后會造成皮膚污垢和油脂同時去除 ， 因此需在清潔后及時進(jìn)行保濕護(hù)膚 ， 具體要求如下：
面部、頸前和后背等相對油脂分泌多的區(qū)域選擇質(zhì)地輕薄的乳液 ， 每天2次；
四肢伸側(cè)和手足等皮膚易干燥的部位 ， 選擇質(zhì)地厚重的霜或乳膏 ， 每天2次；
建議選擇不含乙醇、含有神經(jīng)酰胺或其他生理性脂質(zhì)以及具有皮膚屏障修復(fù)功效的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品 。
做好物理及化學(xué)防曬以預(yù)防皮疹的出現(xiàn)和加重
抗EGFR單抗治療本身會造成皮膚的光敏感 ， 如出現(xiàn)日曬后皮膚紅斑瘙癢等日光性皮炎的表現(xiàn)；同時 ， 長程日曬可顯著誘發(fā)和加重丘疹膿皰型皮疹 。 因此 ， 對于接受抗EGFR單抗治療的患者 ， 需在治療前告知患者及家屬防曬的必要性和正確的方法 。 無論晴雨天氣或四季變化 ， 均存在紫外線輻射 ， 因此每天都需要做好以下防曬措施：（1）外出時注意物理遮擋 ， 如遮陽傘、遮陽帽和墨鏡等 ， 盡量避免在正午時段（上午10：00~ 下午15：00）長時間的戶外活動；

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