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【檢驗指標】糖代謝絮亂臨床化學檢驗指標( 四 )


乳酸乳酸是糖代謝的中間產物 ， 主要來源于骨骼肌、腦、皮膚、腎髓質和紅細胞 。 血液中乳酸濃度和這些組織產生乳酸的速率以及肝臟對乳酸的代謝速度有關 ， 約65%的乳酸由肝臟利用 。 乳酸循環是指葡萄糖在外周組織轉化為乳酸 ， 而乳酸在肝臟中又轉化為葡萄糖 。 肝外乳酸通過骨骼肌和腎皮質的氧化作用清除 。 乳酸產物增加會促進肝對乳酸的清除 ， 但當乳酸濃度超過2mmol/L時 ， 肝臟對其的攝取就會達到飽和 。 劇烈運動時 ， 乳酸濃度可在短時間內明顯增加 。 乳酸性酸中毒沒有可接受的濃度標準 ， 但一般認為乳酸濃度超過5mmol/L以及pH<7.25時提示有明顯的乳酸性酸中毒 。
【檢測方法】乳酸的測定方法有化學氧化法、酶催化法、電化學法和酶電極感應器法 。
【臨床意義】乳酸性酸中毒在下列兩類臨床情況下發生：①A型(缺氧型)：常見 ， 與組織氧合作用降低有關 ， 如休克、低血容量和左心室衰竭；②B型：與某些疾病(如糖尿病、腫瘤、肝病)藥物或毒物(如乙醇、甲醇、水楊酸)或先天代謝紊亂(如甲基丙二酸血癥、丙酮酸血癥和脂肪酸氧化缺陷)有關 。 乳酸性酸中毒比較常見 ， 住院患者發生率約為1% ， 病死率超過60% ， 而如果同時存在低血壓 ， 則病死率接近100% 。
乳酸性酸中毒另一個不常見且難以診斷的病因是D乳酸性酸中毒 。 D-乳酸不是由人代謝產生 ， 而是由腸道吸收后在體內積累 。 D-乳酸可以導致全身性酸中毒 ， 常見于空回腸分流術后 ， 表現為乳酸性腦病（意識模糊、共濟失調、嗜睡)并有血漿D-乳酸濃度升高 。 實際上所有測定乳酸的方法都使用L乳酸脫氫酶 ， 而不能測定D乳酸 。 D乳酸可用氣液色譜法或用D-乳酸脫氫酶測定 。
腦脊液(CSF)中乳酸濃度通常與血中乳酸相同 。 但是當CSF發生生物化學改變時 ， 其乳酸濃度的變化與血中濃度無關 。 CSF中乳酸濃度上升可見于腦血管意外、顱內出血、細菌性腦膜炎、癩癇和其他一些中樞神經系統疾病 。 在病毒性腦膜炎 ， CSF乳酸濃度常不增加 。 因此 ， CSF乳酸濃度可用于鑒別病毒性和細菌性腦膜炎 。
【評價】化學氧化法測定乳酸影響因素多、樣本需要立即送檢 ， 否則影響結果的準確性；酶催化法靈敏度高、線性范圍寬且適用于自動化分析 ， 是乳酸測定較理想的常規方法 。 為避免分析前其他因素對乳酸檢測結果的影響 ， 患者在采血前應該保持空腹和完全靜息至少2小時 ， 以使血中乳酸濃度達到穩態 。
尿微量白蛋白尿微量白蛋白 ( microalbuminuria)是指在尿中出現微量白蛋白 ， 因含量太少 ， 不能用常規方法檢測 。 生理條件下尿液中僅出現極少量白蛋白 。 尿微量白蛋白反映腎臟異常滲漏蛋白質 。
【檢測方法】尿微量白蛋白的測定方法包括兩類：一類是染料結合法 ， 包括溴酚藍染料結合法、凝膠過濾溴酚藍結合法；另一類是免疫學方法 ， 包括放射免疫法、化學發光法、酶聯免疫吸附試驗、免疫熒光法、免疫乳膠凝集法、高效液相色譜法 ， 以及目前普遍使用的免疫比濁法（包括散射比濁法和透射比濁法） 。 報告方式不一 ， 有的以每升尿中白蛋白量表示 ， 有的以24小時排泄量表示 ， 常用的報告方式是以白蛋白/肌酐比值報告 。
【參考區間】健康成年人尿液白蛋白含量（免疫透射比濁法）：24小時尿液：<30mg/24h ， 定時尿：<30μg/min ， 隨意尿：<30 μg/mg肌酐 。
【臨床意義】尿微量白蛋白被公認為是早期腎臟損傷的檢測指標 。 糖尿病患者有很高的腎臟損害風險 。 大約1/3的1型糖尿病患者最終發展為慢性腎衰 ， 2型糖尿病發展為糖尿病性腎病的概率不及1型糖尿病 ， 但因其人數眾多 ， 占糖尿病腎病的60% 。
糖尿病、高血壓及心血管疾病都可引起腎臟損傷 ， 因此 ， 尿液微量白蛋白對該三大高發疾病的早期診斷、治療評價等具有重要的參考價值 。
尿微量白蛋白作為一個敏感的指標 ， 其升高早于糖尿病合并高血壓、心血管病變、神經性病變等并發癥出現之前 。
對于1型和2型糖尿病患者 ， 尿微量白蛋白持續>20μg/min說明發展為明顯腎臟疾病的危險將增加20倍；持續性尿蛋白定性陽性(相當于尿白蛋白≥200μg/min) ， 提示已有明顯的糖尿病性腎病 。 尿微量白蛋白增加對預報1型糖尿病患者發生糖尿病性腎病、終末期腎病和增生性眼病都有價值；在2型糖尿病患者 ， 尿微量白蛋白增加可預報漸進性腎臟疾病、動脈粥樣硬化和心血管病死亡率 。
【評價】尿微量白蛋白是一種靈敏、簡便、快速的指標 ， 易于在常規實驗室中廣泛應用 ， 對早期腎損害的診斷遠遠優于常規的定性或半定量試驗 。 測定尿微量白蛋白最理想的方法是留取24小時標本 ， 測定24小時尿微量白蛋白是公認的診斷糖尿病早期腎病的標準方法 ， 但是采集24小時尿標本留取困難 ， 在實際應用上受到限制 。 隨機尿測定是目前最常用、最易行的方法 ， 但由于受尿流量波動影響穩定性較差 ， 無實用價值 ， 因此需同時測定肌酐 ， 由于每日肌酐排除量相對恒定 ， 可避免尿量變化對結果的影響 。

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