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ACC.21｜低劑量阿司匹林療效佳？ADAPTABLE研究在線解讀


動脈粥樣硬化（AS）是指在高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖等因素的影響下 ， 造成動脈內膜的損傷 。 膽固醇從損傷處進入動脈內膜中 ， 發生氧化、炎性刺激 ， 進而被巨噬細胞吞噬 ， 轉化為泡沫細胞沉積在動脈內膜之中 ， 形成AS斑塊的脂質核心 。
AS的危險性在于有些斑塊并不穩定 ， 在動脈收縮、痙攣 ， 血流的沖刷等因素下 ， 不穩定的斑塊容易破潰 ， 破潰的斑塊表面會激活血小板聚集形成血栓 。 AS是造成腦梗塞、心肌梗死的主要原因 。 抗血小板凝集藥物可有效抑制血栓的形成 ， 作為抗血小板聚集的典型代表藥物——阿司匹林 ， 被廣泛應用于AS患者 ， 以預防心臟終末不良事件的發生 。
然而 ， 許多觀察性研究和臨床對照試驗等事后分析性研究對阿司匹林的首選劑量仍存在不一致的結果 ， 無論是較高劑量或是小劑量的阿司匹林都可能存在不同的風險與益處 ， 包括輕微出血或消化不良而導致的大出血 ， 以及患者不同的依從性 。 如何選擇阿司匹林的使用劑量 ， 許多國家的指南推薦均未明確 。
2021年5月17日 ， 美國學者在ACC 2021大會上公布了一項隨機對照、開放標簽的實效性臨床試驗——ADAPTABLE研究 ， 旨在研究每天服用81mg（小劑量）與325 mg（較高劑量）阿司匹林在治療動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的有效性和安全性 。 該研究已全文發布在《新英格蘭雜志》[1] 。
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圖1: Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in Cardiovascular Disease
ADAPTABLE研究是一項有效的互聯網研究
ADAPTABLE研究從美國的40個中心入組了15076例受試者 ， 中位隨訪時間為26.2個月（四分位間距[IQR] ， 19.0-34.9個月） 。
主要納入標準包括既往確診的ASCVD患者 ， 既往心肌梗死病史 ， 和/或既往PCI或外科搭橋患者 。 至少符合下列1項標準：年齡>65歲、肌酐>1.5 mg/dL、糖尿病、存在吸煙史、腦血管疾病、外周動脈疾病、心力衰竭、左室射血分數<50%、收縮壓>140 mmHg、低密度脂蛋白膽固醇>130 mg/dL 。
主要排出標準包括既往阿司匹林發生不良反應病史（包括過敏、蕁麻疹、嚴重胃腸道不耐受） ， 存在使用禁忌癥（包括12個月內嚴重消化道出血史、其他臨床判斷不能使用阿司匹林） ， 需聯合服用抗凝及替格瑞洛的妊娠期或哺乳期女性 。 [1]
主要療效終點為全因死亡、心肌梗死住院或卒中住院 。 次要終點包括接受冠脈血運重建（PCI或者CABG）、發生主要有效性終點及短暫性腦缺血發作住院 。 主要安全終點是因嚴重出血住院并輸注相關血液制品 。

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圖2: ADAPTABLE研究主要流程
值得一提的是 ， 該研究是一項互聯網研究 。 約有15,000人通過電子郵件或電話收到試驗入組邀請 ， 并自行在網站上注冊 ， 所有受試者均通過網站患者端1：1隨機分為81mg阿司匹林組及325mg阿司匹林組 。 研究人員約每三至六個月進行回訪 ， 以進行跟進 。 同時 ， 根據受試者的互聯網電子病歷及其提供的醫療信息對研究終點進行跟進 。
兩種劑量的阿司匹林在有效性與安全性方面無差異
在該研究中 ， 兩組受試者基線時的人口統計學和臨床特征相似 。 中位年齡為67.6歲 ， 其中 ， 男性為68.7％ ， 黑人為8.7％ ， 西班牙裔為3.2％ ， 亞裔為1.0％ ， 種族和族裔不確定的分別為6.5％、6.9％ 。 在基線時 ， 入組前5年內有35.3％的受試者存在心肌梗塞并使 ， 有53.0％的受試者先前有冠狀動脈血運重建手術 。 共有96.0％的可獲得信息受試者報告稱 ， 他們在參加試驗前每日都在堅持服用阿司匹林；在這些受試者中 ， 有85.3％的人服用81 mg劑量 ， 2.3％的人服用162 mg劑量 ， 12.2％的人服用325 mg劑量 。 在13,818例受試者中 ， 共有3081例受試者（22.3％）聯合服用P2Y12種抑制劑治療 ， 2849例受試者（92.5％）聯合服用氯吡格雷治療 。
表1: 受試者基線特征

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在主要療效終點研究中 ，81 mg阿司匹林組中有590例受試者（7.28%）發生了全因死亡、因心肌梗死或卒中入院（主要有效性終點） ， 325 mg阿司匹林組中有569例受試者（7.51%）出現主要有效性終點（HR,1.02; 95%CI 0.91-1.14） 。 81 mg阿司匹林組共315例受試者（3.8%）出現全因死亡 ， 325 mg阿司匹林組共357例受試者（4.43%）出現全因死亡 ， 組間差異無統計學意義（HR, 0.87;95% CI, 0.75-1.01） 。 因心肌梗死和卒中入院和次要終點事件發生情況兩組均相似 。

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