緊急降壓，能不能舌下含服硝苯地平？

心內(nèi)科醫(yī)生常會(huì)接到外科有關(guān)「圍術(shù)期高血壓」的會(huì)診，你會(huì)如何處置？不少臨床醫(yī)生常常讓患者舌下含服硝苯地平普通片進(jìn)行降壓治療，究竟是否正確？
我國(guó)高血壓防治指南已明確指出：在治療高血壓急癥時(shí) ，慎用或不用舌下含服硝苯地平普通片。
同樣， FDA 只批準(zhǔn)了其緩釋劑才可用于高血壓的治療，并強(qiáng)調(diào)硝苯地平普通片因其有導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，心肌梗死及死亡的相關(guān)報(bào)道而應(yīng)當(dāng)避免用于急性血壓降低。那么圍術(shù)期患者的高血壓應(yīng)當(dāng)如何管理呢？
圍術(shù)期高血壓管理控制標(biāo)準(zhǔn)
1 控制原則：保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，維護(hù)心功能。2 控制目標(biāo)：年齡＜ 60 歲患者血壓應(yīng)控制＜ 140/90 mmHg；年齡 ≥ 60 歲，如不伴糖尿病、慢性腎病， SBP 應(yīng) ＜ 150 mmHg；高齡患者（＞80 歲）， SBP 應(yīng)維持在 140～150 mmHg ，如伴糖尿病、慢性腎病，血壓控制目標(biāo) ＜ 140/90 mmHg 。3 降壓速度：對(duì)于高血壓急癥患者（血壓高于 180/110 mmHg 且伴靶器官損害），通常需要靜脈降壓藥物，應(yīng)選用起效迅速的藥物，即刻目標(biāo)是在 30～60 分鐘內(nèi)使 DBP 降至 110 mmHg ，或降低 10%～15% ，但不超過(guò) 25% 。如可以耐受，在隨后 2～6 小時(shí)將血壓降低至 160/100 mmHg 。主動(dòng)脈夾層患者降壓速度應(yīng)更快，在 24～48 小時(shí)內(nèi)將血壓逐漸降至維持組織臟器基本灌注的最低血壓水平。對(duì)于高血壓亞急癥患者（血壓高于 180/110 mmHg 不伴急性靶器官損害），通常在 24～48 小時(shí)將血壓緩慢降至 160/100 mmHg ，不建議在數(shù)小時(shí)內(nèi)緊急降壓治療，否則常帶來(lái)重要靶器官缺血及降壓藥物的副作用。沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明對(duì)于高血壓亞急癥患者，緊急降壓治療可以改善預(yù)后。圍術(shù)期高血壓管理原則
1. 若進(jìn)入手術(shù)室前測(cè)量為輕、中度高血壓（＜ 180/110 mmHg）患者可進(jìn)行手術(shù) 。2. 若擇期手術(shù)患者在術(shù)前出現(xiàn)高血壓危象（圍手術(shù)高血壓危象指的是圍術(shù)期中出現(xiàn)短時(shí)間血壓增高，并超過(guò) 180/110 mmHg），建議推遲手術(shù)至血壓達(dá)到控制目標(biāo)；如確有手術(shù)需要（如腫瘤伴少量出血），患者及家屬同意后可在密切監(jiān)測(cè)下手術(shù) 。3. 對(duì)危及生命的緊急狀況，為搶救生命，不論血壓多高，都應(yīng)急診手術(shù)；對(duì)嚴(yán)重高血壓合并威脅生命的靶器官損害及狀態(tài) ，如高血壓伴左心衰、不穩(wěn)定心絞痛或變異型心絞痛、少尿型腎衰竭、嚴(yán)重低鉀血癥（＜ 2.9 mmol/L）等，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)采取措施改善生命臟器功能。4. 術(shù)后高血壓常始于手術(shù)結(jié)束后 30 分鐘內(nèi) ，持續(xù)大約 2 小時(shí) 。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的高血壓危象，均應(yīng)立即靜脈給予降壓治療。5. 若考慮術(shù)后高血壓由疼痛、缺氧、血容量過(guò)多和膀胱充盈等所致，應(yīng)首先糾正病因。可糾正因素已被排除或治療后，若血壓仍然較高，應(yīng)考慮予以降壓治療。6. 對(duì)于長(zhǎng)期接受降壓治療的患者，術(shù)后應(yīng)按需恢復(fù)其常規(guī)藥物治療。對(duì)于不能使用口服藥物的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的替代治療。圍術(shù)期高血壓管理方法
1 術(shù)前降壓藥的使用1. β 受體阻滯劑、CCB 等可以繼繼續(xù)使用直至手術(shù)時(shí) ，在手術(shù)當(dāng)日清晨以少量水送服。突然停用 β 受體阻滯劑可引起反跳性血壓升高，還可導(dǎo)致惡化型心絞痛、心肌梗死或猝死。2. 對(duì)于已有冠心病患者，術(shù)前給予阿替洛爾或比索洛爾可降低圍術(shù)期死亡率。3. 在術(shù)前 24 小時(shí)停用 ARB 及 ACEI ，因?yàn)檫@類藥物會(huì)減弱術(shù)中腎素-血管緊張素系統(tǒng)的代償性激活，導(dǎo)致較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓。除非有充分理由繼續(xù)使用這類藥物，例如存在心力衰竭或術(shù)前無(wú)法改善的未充分治療的高血壓。4. 利尿劑推薦在手術(shù)當(dāng)日早上暫停使用，這是因?yàn)樵谑中g(shù)當(dāng)日早上繼續(xù)使用利尿劑可能會(huì)增加術(shù)中低血壓的風(fēng)險(xiǎn) ，并且在手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)需要利尿也可以經(jīng)靜脈快速利尿。2 術(shù)后降壓藥的使用1. 對(duì)于術(shù)后不能口服藥物的患者，現(xiàn)有多種胃腸外降壓藥可供選擇。這些藥物與治療高血壓急癥的藥物相同。
本文插圖
2. 對(duì)于術(shù)前接受了降壓治療的高血壓病患者，在術(shù)后需恢復(fù)其常規(guī)藥物治療。