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老年人的藥效學和藥代動力學研究及其圍術期意義


劉崗教授翻譯 林菁艷博士審核
綜述目的
隨著人口老齡化 ， 越來越多新的麻醉和手術方法允許對老年人進行手術和其他干預 。
老年人的藥代動力學和藥效學與輕、中年人不同 。 然而 ， 臨床研究經常忽視老年人群 。 本文主要綜述了多種疾病、以及藥代動力學和藥效學改變的后果及其對麻醉的影響 。
最近的發現
基于生理學的藥代動力學和藥效學建模可以作為更好地理解年齡對麻醉用藥物影響的一種選擇 。 然而 ， 充分描述老年患者特征是困難的 。
總結
對老齡化人口中藥物效應的進一步研究可能包括基于生理學的藥代動力學和藥效學復合模型 ， 以及全面進行老年評估的隨機對照試驗 。
關鍵詞
老年評估、藥效學、藥代動力學、基于生理的藥代動力學模型、多重用藥要點
l 慢性疾病和多藥聯用的圍術期管理可能會通過結構化過程和藥物干預得到改善 l 基于生理學的藥代動力學和藥效學模型為更好地理解藥物在老年患者中的作用提供了一種選擇 l 包括虛弱指數在內的老年評估是改善老年患者預后和確定研究人群特征的先決條件引言
在全球大多數國家 ， 老年人口的比例正在增加 ， 歐洲和美國約有20%的人口年齡在65歲以上 ， 日本的比例最高為28%[1] 。 因此 ， 患有多種慢性疾病的患者比例增加 ， 導致多藥聯用[2,3] 。 在大多數工業化國家 ， 約30-50%的65歲以上人群每天至少使用5種不同的藥物[3] 。多藥聯用本身是藥物相互作用、藥物不良反應的高危因素 ， 與跌倒、住院和死亡等不良預后相關[4] 。 此外 ， 與年輕人和中年人相比 ， 老年人群中所有藥物的多藥治療、藥代動力學和藥效學風險存在顯著差異 ， 必須在基層醫療以及麻醉和手術中予以考慮[5] 。關于藥物治療 ， 麻醉醫師必須考慮以下幾個方面： l 用藥史； l 鎮靜劑、麻醉劑和鎮痛藥的藥代動力學和藥效學；以及 l 重癥監護室使用的所有藥物的藥代動力學和藥效學特征 。2018年歐洲麻醉學會在其更新的指南“擬行擇期非心臟手術的成人的術前評估”中廣泛討論了長期使用藥物的圍手術期管理[6] 。 最近也對老年人經常使用藥物的藥理情況進行了綜述 ， 例如高血壓[7]和精神藥物[8] 。 接受口服抗凝劑治療的患者需要特別注意 ， 其中腎功能和消除半衰期在老年人抗凝劑的代謝中起主要作用[9,10] 。在多藥聯用的老年患者中 ， 全面的了解用藥史以評估既往藥物（例如ACE抑制劑、利尿劑）對術中和術后腎功能的影響極其重要[6] 。 多年來 ， ACE抑制劑被認為是導致腎衰竭的原因 ， 最近的數據顯示在腎功能不全的病例中其更常與利尿劑（尤其是袢利尿劑）合并給藥 。 此外 ， 使用具有抗膽堿能和鎮靜作用的精神藥物 ， 可能通過增加術后譫妄（POD）的風險而延遲術后康復 。 然而 ， 停用這些藥物可能會引起更大的并發癥 。 此外 ， 在嚴重抑郁癥患者中停用抗抑郁藥可能會增加術后康復延遲的風險 ， 尤其應避免停用單胺氧化酶抑制劑[6] 。 用藥史很重要 ， 應該注意的是：外科醫生和麻醉醫師記錄之間的差異可能導致用藥錯誤和不良結局[11] 。 在大多數醫院 ， 已證明藥劑師的藥物核對可增加用藥安全性[12,13] 。 圍術期管理中的結構化方法（例如藥劑師主導的用藥史和核對）可能會幫助患者更合理的用藥 。從上述三個方面 ， 本綜述將對老年人的用藥（尤其全身麻醉的藥物）的藥效學和藥代動力學變化進行概述 。 關于老年人用藥數據缺乏的問題突顯了老年患者研究相關的困難 。衰老、虛弱及其對藥代動力學和藥效學的影響
衰老是發生在人體所有細胞中并影響所有生物系統的過程 ， 涉及認知、記憶功能、聽覺和視覺下降、與體重減輕相關的代謝變化以及免疫系統變化[14,15] 。 衰老過程潛在的分子機制（包括DNA修復機制喪失和端粒長度縮短）尚未完全明確[14] 。 衰老在物種的每個個體中都會發生[16] ， 然而衰老開始和持續時間不同 ， 個體間差異很大 。 根據WHO定義 ， “年輕老人”的年齡為61-75歲 ， “老年人”的年齡為76-90歲 ， 90歲以上為“長壽老人”[17] 。 不幸的是 ， 出生年齡對估計老年人的生理功能并沒有太大的幫助 。 雖然老年人評估并非針對藥代動力學和藥效學方面的特異性評估 ， 但對于了解老年個體對藥物副作用的耐受性尤其是認知方面（例如 ， 藥物的抗膽堿能副作用、鎮靜作用、POD）和活動性（所謂的跌倒風險增加的藥物）的副作用非常有幫助[18,19] 。 建議在手術和麻醉前進行幾方面的老年評估[6] 。虛弱是指老年患者中特別脆弱的那類[20] ， 是術后死亡率增加的主要風險因素[21] 。 sadiq等人開發了一組可區分三種虛弱表型的、與手術預后有極強相關性的18個虛弱標志物[22] ， 包括5個身體負擔、8個功能缺陷、4個精神和情緒問題和1個社會活動的標記物 。 如上所述 ， 應用有效的老年評估并識別虛弱患者將指導圍術期管理和麻醉操作 ， 并可能改善手術預后 。 在藥物治療方面 ， 虛弱可能在藥物耐受性中起主要作用 ， 了解虛弱患者的特點將為適當的藥物治療提供支持 。藥效學的年齡相關變化

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