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“小黃人”的皮膚終于“變白了”


60歲的白先生以往身體一直都還不錯 ， 但平時喜歡喝喝小酒 ， 煙也常不離手 ， 平時又不太喜歡運動 ， 因此體型偏胖 ， 不過自己和家人都不認為他的健康會出什么問題 。 今年年初開始 ， 白先生總是覺得提不起精神 ， 感覺每天都很沒力氣 ， 而且食欲也大不如前 ， 體重也下降了好幾斤 。 2周前白先生照鏡子時突然發(fā)現(xiàn)自己的皮膚和眼睛變黃了 ， 儼然成了“小黃人” ， 而且感覺皮膚總是很癢 ， 用手使勁抓撓也不能改善 ， 同時大便呈灰白色 ， 小便色深如同濃茶 ， 夜間還有畏寒、發(fā)熱的感覺 。

“小黃人”的皮膚終于“變白了”
本文插圖



像白先生這種情況 ， 首先要檢查檢查肝功能 ， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)總膽紅素超標近20倍 ， 達到191.4umol/L ， 特別是直接膽紅素比例很高 ， 超過60% ， 這種情況就要高度懷疑是梗阻性黃疸了 ， 就是膽道被阻塞 ， 膽汁無法正常進入腸道 ， 反流進入血液就會出現(xiàn)黃疸 。 引起膽道梗阻的最常見病因包括結(jié)石、腫瘤、炎癥等 。 此外 ， 膽道梗阻還可以引起肝功能異常 ， 表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高 ， 轉(zhuǎn)肽酶升高等 。

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小貼士：正常成年人的總膽紅素水平介于 3-21umol/L 。
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我們幫白先生檢查身體的時候發(fā)現(xiàn) ， 病人皮膚鞏膜黃染明顯 ， 前胸、下肢皮膚可見多處被自己抓傷的痕跡 ， 腹部可觸及腫大的膽囊而且有輕壓痛 ， 這也是支持梗阻性黃疸的診斷 。 由于抽血檢測腫瘤標記物CA19-9超標好幾倍 ， 達到172U/ml ， 高度懷疑膽道系統(tǒng)腫瘤 。

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小貼士：正常成年人的CA19-9水平介于0-39U/ml 。
小貼士：正常成年人的CA19-9水平介于0-39U/ml 。
通過腹部增強核磁檢查提示：病人的肝內(nèi)外膽管明顯擴張 ， 膽管下段占位且有強化 ， 從影像學檢查也進一步驗證了膽道腫瘤的診斷 。 由于白先生飽受皮膚瘙癢的痛苦 ， 我們迅速給他安排了PTCD膽道引流治療 ， 就是通過一根細導管經(jīng)皮膚穿刺進入肝臟內(nèi)擴張的膽管 ， 將瘀滯的膽汁引出體外 ， 引流之后幾個小時 ， 白先生的瘙癢癥狀就一下子緩解了大半 。

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隨后我們進行了全科查房 ， 大家再次認真分析了病人的核磁片子 ， 并沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的跡象 ， 這種情況一般首選手術(shù)治療 。 白先生接受的手術(shù)名稱為胰頭十二指腸切除術(shù) ， 又稱為Whipple手術(shù) ， 是外科最為復雜的手術(shù)之一 ， 也是治療膽管中下段、胰頭或十二指腸惡性腫瘤的首選手術(shù)方式 。 手術(shù)切除范圍包括胰頭(含鉤突)、遠端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管 ， 同時清除周圍相關(guān)的淋巴結(jié) ， 最后將遠端胰腺、膽管斷端和殘胃與空腸重建 。

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由于這種手術(shù)比較復雜 ， 而且術(shù)后并發(fā)癥較多 ， 需要進行充分的手術(shù)前準備 ， 包括嚴格戒煙 ， 每天進行主動深呼吸和適當有氧活動 ， 不必長期臥床 ， 除了抽血化驗之外 ， 還要進行相關(guān)的心肺功能等檢查 ， 手術(shù)前飲食宜清淡少渣 ， 手術(shù)前一天要口服瀉藥清潔腸道 ， 手術(shù)當日凌晨起禁食水 ， 進手術(shù)室之前留置胃管和尿管 。

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手術(shù)過程就不詳細描述了 ， 由于白先生比較胖 ， 手術(shù)難度還是比較大的 ， 不過總體過程很順利 。 手術(shù)結(jié)束當晚 ， 白先生在外科重癥監(jiān)護病房觀察度過 ， 第二天一早就轉(zhuǎn)回了普通病房 。 由于手術(shù)早期還不能正常吃飯 ， 所以在白先生的頸部血管里放置了一根深靜脈穿刺管 ， 用于術(shù)后輸營養(yǎng)液 ， 以及給予各種藥物 。

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術(shù)后的傷口疼痛可通過止痛泵允許病人自行控制使用止痛藥物 ， 同時鼓勵病人早期下地活動 ， 一般建議在術(shù)后第2-3天即可開始 ， 以改善血液循環(huán) ， 預防下肢深靜脈血栓形成 ， 并促進胃腸道功能恢復 。 胃管和尿管均可早期拔除 ， 在拔除胃管后可開始經(jīng)口進食 ， 最初可從飲水開始 ， 然后逐漸改為流食、半流食 ， 直至普通飲食 ， 如果最開始沒有明顯食欲 ， 可服用腸內(nèi)營養(yǎng)液 ， 而如果有明顯腹脹和惡心嘔吐則需推遲進食 ， 部分人會出現(xiàn)明顯的胃腸功能障礙而無法在短期內(nèi)進食 ， 甚至有可能重新留置胃管 。 腹腔引流管則是觀察腹腔內(nèi)有無出血和滲漏的“窗口” ， 如果沒有并發(fā)癥 ， 通常可在一周左右拔除 。

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