阿司匹林還能否日常服用？最新證據一文總結！

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阿司匹林怎么用？

小劑量阿司匹林對動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的二級預防有益是公認的事實。但基于現有證據，目前指南對阿司匹林作為ASCVD一級預防的建議各不相同，為臨床實踐帶來困惑。對于老年人和糖尿病患者，是否應使用低劑量阿司匹林用于一級預防也存在爭議。

阿司匹林的作用機制血小板活化和聚集是動脈粥樣硬化斑塊形成的多因素過程的一部分。乙酰水楊酸通常被稱為阿司匹林，是一種非甾體抗炎藥，通過不可逆地乙酰化血小板上環氧合酶-1（COX-1）和環氧合酶-2（COX-2）的絲氨酸殘基來抑制血小板聚集（圖1）。抑制COX-1可阻斷血栓形成所必需的血栓素A（TXA）的生成。

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注：cPGE ，胞質前列腺素E；cPLA22圖1 阿司匹林的抗血小板作用機制

2的作用。許多疾病（如肥胖、糖尿病）會削弱阿司匹林的抗血小板作用。阿司匹林劑量在75~100 mg之間通常足以適應治療反應的個體差異。低劑量阿司匹林（75~81 mg）能夠不可逆地抑制COX-1 。 COX-1在維持胃腸道粘膜完整性中發揮作用。與阿司匹林使用相關的胃腸道不良事件——糜爛性胃炎和出血是由于抑制COX-1和前列腺素所致，后者對胃粘膜有保護作用。

阿司匹林用于心血管事件預防的最新證據美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）和美國糖尿病協會（ADA）的更新建議基于2018年完成的ASPREE、ASCEND和ARRIVE試驗的證據。這些研究分別評價了低劑量阿司匹林治療用于老年ASCVD（ASPREE試驗）、糖尿病患者（ASCEND試驗）、以及具有多種心血管疾病風險因素的非糖尿病患者（ARRIVE試驗）一級預防的療效和安全性。

【阿司匹林還能否日常服用？最新證據一文總結！】ASCVD風險評估是一級預防的基石。個體的10年絕對ASCVD風險有助于臨床醫生決定預防性干預的強度，以使預期獲益最大化，并將過度治療的潛在危害最小化。
2019 ACC/AHA指南建議使用ASCVD風險估計器Plus（Risk Estimator Plus）估計40~79歲無癥狀成人的10年ASCVD風險，結果分為低（<5%）、臨界（5%至<7.5%）、中等（≥7.5%至<20%）或高（≥20%）風險。

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圖2 ASCVD Risk Estimator Plus的主界面

▎ASCVD的二級預防
在已知ASCVD的患者中，建議每日使用低劑量阿司匹林進行復發性心血管事件的二級預防。 ACC/AHA二級預防指南在ASCVD患者的不同風險組中強調了這一點（表1）。
表1 阿司匹林用于二級心臟預防的現行指南

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▎ASCVD的一級預防
當考慮在未確診ASCVD的患者中使用低劑量阿司匹林時，個體化評估和平衡阿司匹林的心臟保護獲益與潛在出血風險非常重要，應當與患者共同決策是否啟動治療。
▎評估出血風險
獲益-風險平衡問題強調了評估出血風險的必要性。如上所述，阿司匹林是一種抗血小板藥物，與胃腸道和顱內出血風險增加相關，通常應避免用于出血風險增加患者的ASCVD一級預防。已確定的出血風險因素包括：

糖尿病；
既往出血事件；
心血管疾病家族史；
癌癥；
合并使用抗凝劑或其他抗血小板藥物；
當前或既往吸煙史；
慢性肝病、慢性胰腺炎或酒精相關疾病；
幽門螺桿菌感染或消化性潰瘍史。

▎考慮使用阿司匹林進行一級預防的患者
該圖基于ASCVD風險以及出血風險，提出了使用阿司匹林的潛在框架。
建議≥50歲且有糖尿病和至少一種其他重大風險因素（例如，早發ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或慢性腎病/白蛋白尿）的成人患者接受低劑量阿司匹林作為ASCVD一級預防（表2）。
表2 阿司匹林用于一級心臟預防的現行指南