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一個早期肺癌患者引發的故事


話說有一個名字叫做伊畢七的肺癌患者 ， 他體檢的時候發現了一個肺結節 ， 完善了相關檢查后考慮惡性的可能大 ， 做了手術 ， 術后病理分期是IB期 ， 他聽醫生說 ， 這個分期很早 ， 預后很好 ， 他特別慶幸自己有體檢的意識 ， 能夠早期發現 ， 早期治療 ， 逢人就說都是體檢救了他 。
但是 ， 當伊畢七問醫生：醫生 ， 我看其他病友手術后都做了化療 ， 那我需不需要做呢？
不問還好 ， 問完之后 ， 伊畢七有點迷茫了！
“不要緊 ， 怎么說我也是研究生畢業 ， 不能夠表現出聽不懂醫生的意思 ， 我自己查查指南唄 ， 看看國內的 ， 再看看國外的 ， 我就不信我找不到答案 。 ”
（不得不佩服 ， 現在的患者太厲害了 ， 都知道去找CSCO、NCCN指南了）
不看還好 ， 看完國內的CSCO指南 ， 再看看國外的NCCN指南 ， 還有網上各種各樣的推文 ， 伊畢七開始凌亂了------

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2020年NCCN非小細胞肺癌指南
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高危因素是什么？
“勤學好問”的伊畢七上網搜了一下 ，
高危因素指：低分化腫瘤（肺神經內分泌腫瘤但不包括分化良好的神經內分泌腫瘤）、血管侵犯、鍥型切除、腫瘤大于4cm、臟層胸膜受累、淋巴結狀態不明 。
每個字都認識 ， 可是組合在一起就不知道什么意思了 。 伊畢七有那么一瞬間覺得自己為什么不是II期或是III期 ， 這樣就不用那么糾結了 。
其實不止伊畢七凌亂 ， 在肺癌的學術界這也是一件有爭議的事情 ， 這不 ， 伊畢七聽說在網上有一場關于肺癌IB期術后輔助治療的討論 ， 于是他也參加了 。
主持人：肺癌術后IB期的患者到底要不要做化療 ， 從國內外指南來看是存在爭議的 ， 2020年NCCN非小細胞肺癌指南指出高危IB期患者術后需要輔助化療 ， 而2020年CSCO非小細胞肺癌指南則提出 ， IB期即使有高危因素 ， 也不需輔助化療 。 不知道大家怎么看待這個問題的？
胸外科醫生一：首先我們來看一下分期 ， IB期就是T2aN0M0 ， 第八版的肺癌分期這樣定義：

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對于這部分患者如果可以手術的 ， 我們采用的手術方式主要是：肺葉切除+肺門淋巴結清掃術 ， 而且不管是開放性手術還是腔鏡手術都是I級推薦 。
那術后支持IB期患者進行輔助化療的依據主要有以下臨床研究：
JBR.10臨床研究中納入了482例NSCLCIB期和II期的患者 ， 其中219例為IB期 ， 術后隨機分為長春瑞濱+順鉑化療組和對照組 ， 結果：輔助化療能夠提高生存率（OS6.8年VS3.6年） ， 主要是II期的患者獲益明顯 ， 而IB期患者只有腫瘤大于4cm的輔助化療可能有生存期的優勢 ， 但是沒有獲得統計學意義 。
該研究雖然取得了迄今為止輔助化療提高生存率最顯著的結果 ， 但是對于IB期患者來講 ， 它采用肺癌第7版分期 ， T2a的最大徑是>3cm,<=5cm ， 而只有腫瘤大于4cm才有優勢 ， 顯然不能夠給現在的IB期術后化療提供依據 。
另外一項研究CALGB9633研究則納入344例T2N0M0NSCLC患者 ， 術后隨機分為紫杉醇+卡鉑組與觀察組 。 結果 ， 經74個月的隨訪后兩組的OS并沒有統計學差異 。
所以正是由于證據不足 ， 中國的CSCO非小細胞肺癌指南自2016年開始不推薦IB期術后的患者行常規輔助化療 ， 即使是存在高危因素的患者 。
主持人：謝謝這位胸外科專家給我們帶來這么精彩的解讀 ， 那對于病理中有微乳頭狀結構的IB期 ， 不知道會不會影響臨床上的治療決策呢？
胸外科醫生二：既往有研究表明肺癌術后病理中含有微乳頭狀結構的患者預后較差 ， 我們國內有同行也做過這方面的研究 ， 輔助化療可能改善這類患者的預后 ， 但仍然缺乏臨床隨機對照研究 。

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腫瘤內科醫生一：我同意以上兩位胸外科專家的意見 ， 都說臨床實踐的改變來源于循證醫學 ， 在證據不充分的情況下 ， 目前我們不建議對肺癌IB期患者術后進行輔助化療 。 當然對于某些化療意愿強烈同時合并高危因素的IB期患者 ， 在充分告知風險和預后的情況下 ， 給予4個周期的輔助化療也沒有錯 。

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