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脫皮瘙癢、心理負(fù)擔(dān)，銀屑病還盯上了我的眼睛


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病例介紹
基本情況：男 ， 63 歲 。
主訴：銀屑病皮損進(jìn)行性加重 。
現(xiàn)病史：14 年前因局部紅斑、脫屑 ， 外院診斷為「銀屑病」 ， 6 年前皮疹逐漸發(fā)展至軀干、面部、頭皮；2018 年 1 月全身皮疹加重；半年前診斷為「虹膜睫狀體炎」；DLQI：21 分 。 既往治療：復(fù)松霜等外用藥膏涂抹 ， 光療（大功率 UVA1、全身 NB--UVB） ， 阿維 A+MTX；激素（虹膜睫狀體炎）3# qd*2d；維持用藥：益賽普 +MTX2# qw 。
既往史：無生物制劑過敏史 。
查體：神清 ， 精神可 ， 全身淺表淋巴結(jié)未及腫大 ， 雙肺呼吸音清 ， 心律齊 。 腹部查體未見明顯異常 ， 脊柱正常 。
實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均未見明顯異常；乙肝、HIV、結(jié)核篩查均未見明顯異常；ANA(-)、ENA(-), HLA-B27(-) 。 心電圖、肺部 CT 等未見明顯異常 。
皮膚科檢查：軀干、四肢見多枚斑紅色丘疹、斑片 ， 表面少許鱗屑 ， Auspitz 征陽(yáng)性 。 雙脛前、背部部分皮疹融合成大片狀 ， 略呈紅皮病傾向 ， 未見關(guān)節(jié)腫大、畸形 。
患病體表面積（BSA）：45%
銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù) -PASI 評(píng)分：27.6
【脫皮瘙癢、心理負(fù)擔(dān)，銀屑病還盯上了我的眼睛】臨床醫(yī)生整體評(píng)估（PGA）：3
診斷：重度斑塊狀銀屑病伴虹膜睫狀體炎 。
治療與療效：予丹參、維 C 靜滴 ， 確舒霜及確炎舒松霜軟膏外用 。 出院繼續(xù)用藥：塞來昔布膠囊 ， 需要時(shí) 1 片；外用確舒霜 ， 每天一次；外用糠酸莫米松乳膏 ， 每天一次 ， 外用 。
予司庫(kù)奇尤單抗 150 mg ， 0 ， 1 ， 2 ， 3 ， 4 周各皮下注射一次 ， 之后每月一次 ， 治療 5 次后 PASI 評(píng)分 1.8、PGA 評(píng)分 1、BSA 2% ， 皮膚狀況顯著改善（表 1 ， 圖 1） 。
表 1 治療前后患者銀屑病嚴(yán)重程度變化

脫皮瘙癢、心理負(fù)擔(dān)，銀屑病還盯上了我的眼睛
本文插圖



圖 1 治療前后患者皮損變化情況
隨訪情況：皮損情況持續(xù)改善；虹睫炎穩(wěn)定 ， 無復(fù)發(fā) 。
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病例討論
本文病例中 ， 患者伴發(fā)的虹膜睫狀體炎是葡萄膜炎的一種 。 葡萄膜炎是一類臨床常見的眼病 ， 其種類繁多 ， 診斷和治療十分棘手 ， 易反復(fù)發(fā)作 ， 最終導(dǎo)致不可逆性盲目 ， 給患者及其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[4] 。 銀屑病患者發(fā)生眼部病變相當(dāng)普遍 ， 其癥狀和體征細(xì)微 ， 易被忽視 ， 通常發(fā)生于銀屑病的活動(dòng)期或與重癥銀屑病并發(fā) 。 銀屑病伴發(fā)的葡萄膜炎多為前葡萄膜炎 ， 少部分表現(xiàn)為后葡萄膜炎和全葡萄膜炎 ， 可為急性炎性反應(yīng) ， 也可為慢性炎性反應(yīng)[6] 。 銀屑病伴發(fā)葡萄膜炎患者前房積膿的發(fā)生率較其他類型葡萄膜炎高；最常伴發(fā)葡萄膜炎的銀屑病多為尋常型銀屑病和關(guān)節(jié)病性銀屑病[15] 。 國(guó)內(nèi)曾報(bào)道 5 例伴發(fā)睫狀體炎的銀屑病（紅皮病性 2 例 ， 關(guān)節(jié)病性 2 例 ， 尋常性 1 例） ， 其中 1 例除伴發(fā)葡萄膜炎以外 ， 還伴發(fā)青光眼及白內(nèi)障 。 多數(shù)患者葡萄膜炎出現(xiàn)于銀屑病發(fā)病數(shù)年之后 ， 起病隱匿 ， 進(jìn)行性加重 ， 往往雙眼受累 ， 嚴(yán)重影響視力 ， 甚至失明[1] 。
研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者葡萄膜炎風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 。 2020 年一項(xiàng)最新的 meta 分析共納入 7 項(xiàng)研究 ， 其中兩項(xiàng)研究比較了銀屑病患者和非銀屑病患者葡萄膜炎發(fā)病率 ， 5 項(xiàng)研究比較了其葡萄膜炎患病率 。 對(duì)于葡萄膜炎發(fā)病率 ， 共分析近 600 萬例患者（222,083 例銀屑病患者 ， 5,643,718 例無銀屑病患者）；對(duì)于葡萄膜炎患病率 ， 共分析 134 萬例患者（37,891 名銀屑病患者和 1,305,545 名非銀屑病患者） 。 銀屑病患者葡萄膜炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非銀屑病患者 ， 合并風(fēng)險(xiǎn)比為 1.23 （95%CI:1.05-1.45 ， I2=55%）；銀屑病患者患葡萄膜炎的風(fēng)險(xiǎn)也明顯較高 ， 合并風(fēng)險(xiǎn)比為1.97（95%CI:1.68-2.31 ， I2=0%）[7] 。
銀屑病患者葡萄膜炎的風(fēng)險(xiǎn)更高 ， 可能有兩方面的原因 。 一方面銀屑病是一種全身炎癥性疾病 ， 其炎癥負(fù)擔(dān)可能會(huì)誘導(dǎo)眼部炎癥性疾病的發(fā)生 。 研究者發(fā)現(xiàn) ， 在葡萄膜炎患者的房水中 ， 很多銀屑病的致病因子 ， 包括 TNF-抑制劑、IL-2、IL-6、IL-17 等濃度升高[10,12] 。 另一方面 ， 銀屑病以及葡萄膜炎有著相同的遺傳學(xué)基礎(chǔ)和致病機(jī)制 ， 會(huì)同時(shí)介導(dǎo)皮膚和眼部的自身免疫性疾病 。 如前葡萄膜炎和銀屑病的發(fā)病均與 HLA-B27 基因相關(guān)[13,14]；該基因同時(shí)介導(dǎo)了強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病等疾病[8] 。
葡萄膜炎與銀屑病存在共同的病理機(jī)制 。 葡萄膜炎是一組以眼內(nèi)炎癥為特征的疾病 ， 其中一些是由自身炎癥或自身免疫反應(yīng)引起的 ， 如 VKH 綜合征、Beh?et 病、與強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)的葡萄膜炎、眼結(jié)節(jié)病、交感性眼炎和鳥彈槍樣脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 。 雖然這些葡萄膜炎有不同的臨床形式 ， 但遺傳和生物標(biāo)記物數(shù)據(jù)表明它們有共同的分子基礎(chǔ) ， 即白細(xì)胞介素（IL）-23/IL-17 通路的激活 。 多種因素 ， 包括遺傳易感性、細(xì)胞因子失衡、感染和腸道改變均可以觸發(fā)這一途徑的異常反應(yīng)[16] 。 此外 ， 對(duì)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性葡萄膜炎（EAU）模型的研究發(fā)現(xiàn)部分 Treg 細(xì)胞群也參與了眼免疫微環(huán)境的形成及穩(wěn)定 ， 其數(shù)量和功能降低不能有效抑制 IL?23/IL?17 通路 ， 是導(dǎo)致 Th17 細(xì)胞持續(xù)激活并引起葡萄膜炎發(fā)生的重要機(jī)制[4] 。 IL-23/IL-17 通路活性的增強(qiáng)與 Th17 細(xì)胞的增殖和致病性轉(zhuǎn)變相關(guān) 。 動(dòng)物模型研究也表明致病性 Th17 細(xì)胞的發(fā)育是導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)性自身免疫性葡萄膜炎的原因 。 進(jìn)一步的研究表明視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）細(xì)胞可能是 IL-17 的靶點(diǎn) 。 IL-17 觸發(fā)下游炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng) ， 導(dǎo)致 RPE 細(xì)胞功能障礙 ， 從而影響視網(wǎng)膜屏障功能 ， 促進(jìn)眼內(nèi)炎癥[16] 。

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