頸動脈粥樣硬化斑塊患者如何管理？臨床必備

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在第六屆中國卒中學(xué)會學(xué)術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議（CSA & TISC 2020）上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的趙性泉教授就《動脈粥樣硬化斑塊患者的管理》做了專題報告。本文將報告內(nèi)容整理如下。
斑塊是動脈粥樣硬化進展的重要表現(xiàn) ，頸動脈是動脈粥樣硬化早期好發(fā)部位之一，其顱外段位置表淺，易于探察，因此頸動脈斑塊可作為反映全身動脈粥樣硬化的“窗口” 。
頸動脈粥樣硬化斑塊與缺血性卒中的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)：①不穩(wěn)定斑塊破裂脫落，形成微栓子，隨血液到達顱內(nèi)致使顱內(nèi)血管栓塞，發(fā)生缺血性卒中；②頸動脈粥樣硬化斑塊形成后，管腔狹窄加重或閉塞，血流進行性下降，顱內(nèi)灌注壓不足，末梢低灌注，導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生。
我國成人中近1/3存在頸動脈斑塊。研究發(fā)現(xiàn) ，頸動脈斑塊可使老年人卒中和腦梗死風(fēng)險增加約1.5倍。《2016 ESC/EAS血脂異常管理指南》指出，影像學(xué)檢查確診心血管疾病患者時，如冠脈造影或頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)明顯的斑塊（與臨床事件具有強相關(guān)性），即屬于極高危人群。
早期篩查
《中國健康體檢人群頸動脈超聲檢查規(guī)范》指出，頸動脈超聲檢查應(yīng)包括以下人群：①高血壓、冠心病、卒中和糖尿病風(fēng)險人群；②吸煙、超重、肥胖等高風(fēng)險人群；③心血管綜合風(fēng)險評估為中度風(fēng)險以上人群；④其他中年及中年以上適宜人群。
就診患者中，如有以下臨床癥狀或一項及以上危險因素者，建議進行頸動脈超聲篩查：①臨床癥狀：體位性眩暈、頭暈、眩暈、肢體麻木等腦缺血癥狀；②危險因素：高血壓、吸煙、年齡、糖尿病、高膽固醇血癥等。
研究發(fā)現(xiàn) ，卒中復(fù)發(fā)與斑塊易損密切相關(guān) ， 70%~80%血管事件是由易損斑塊破裂引起的血栓形成。而氧化低密度脂蛋白（oxLDL）可促進炎癥和易損斑塊的發(fā)生。 SOS-STROKE研究結(jié)果證實，有斑塊卒中患者oxLDL水平顯著升高。進一步研究發(fā)現(xiàn) ，年齡和氧化應(yīng)激是斑塊形成的兩大影響因素，其他多種危險因素不影響斑塊形成；氧化應(yīng)激為斑塊穩(wěn)定性的強影響因素，其他多種危險因素不影響斑塊穩(wěn)定性。
治療原則
1. 頸動脈內(nèi)中膜增厚的治療

對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，無缺血性卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險因素。如果血脂在正常范圍以內(nèi) ，不建議使用他汀類藥物治療。
對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，如果近期發(fā)生缺血性卒中，建議使用他汀類藥物治療。

2. 頸動脈斑塊的治療

對于頸動脈斑塊患者，無缺血性卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險因素。對于頸動脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊伴狹窄50%以上者，無缺血性卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在1.8 mmol/L以下。對于頸動脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無缺血性卒中癥狀，血脂在正常范圍以內(nèi) ，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物。