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干貨 | 不典型心慌胸悶，竟是一場(chǎng)“甜蜜的鬧劇”


臨床工作中 ， 很多心內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到這樣的情況：患者主訴胸悶、心慌 ， 懷疑冠心病 ， 完善心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶、超聲心動(dòng)圖、冠脈CTA、甚至冠脈造影、核素心肌灌注顯像檢查后 ， 都未見明顯異常 。 患者仍覺得胸悶、心慌癥狀明顯 ， 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量 。 接下來該考慮哪些鑒別診斷 ， 如何處理？一般來說 ， 有上述情況的患者多為中老年女性 ， 心內(nèi)科醫(yī)生往往會(huì)考慮圍絕經(jīng)期綜合征（更年期綜合征）、或心臟神經(jīng)官能癥、抑郁等 。 但實(shí)際上 ， 還有一類跟胸悶、心慌癥狀密切相關(guān)的疾病沒有考慮到！
我們先看一個(gè)病例 。 47歲女性 ， 主因發(fā)作性心慌、胸悶3月 ， 再發(fā)4天入院 。 3月前患者休息時(shí) ， 突發(fā)心慌伴胸骨后隱痛、四肢乏力、全身大汗 ， 無頭暈、黑矇等癥狀 ， 持續(xù)半小時(shí)后自行緩解；平均發(fā)作2～3次/天 。 外院冠脈造影提示：鈍緣支狹窄程度約80% ， 其余冠脈血管未見明顯狹窄 。 此次入院后完善輔助檢查 ， 結(jié)果示BNP<10 pg/mL ， 總膽固醇3.02 mmol/L ， 甘油三酯2.22 mmol/L ， 低密度脂蛋白1.6 mmol/L ， 空腹血糖4.92 mmol/l 糖化血紅蛋白5.9% ， 血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能正常 。 住院期間 ， 患者心慌癥狀仍間斷發(fā)作 ， 伴出汗 ， 兩次發(fā)作時(shí)描記心電圖未見明顯動(dòng)態(tài)改變 ， 心率70～80 bpm；測(cè)隨機(jī)血糖5.6 mmol/L ， 6.1 mmol/L 。
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圖1 入院ECG

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圖2 心慌發(fā)作時(shí)ECG
完善超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及核素心肌灌注顯像檢查 ， 均未見明顯異常 。 正當(dāng)大家一籌莫展的時(shí)候 ， 患者心慌癥狀再次發(fā)作 ， 伴饑餓感、乏力、出汗 ， 此時(shí)ECG、血糖均正常 ， 患者進(jìn)食后心慌乏力癥狀明顯緩解 。 再次仔細(xì)追問病史 ， 患者訴之前心慌、胸悶發(fā)作多發(fā)生于餐后2-3小時(shí) 。 根據(jù)患者描述 ， 考慮癥狀與低血糖反應(yīng)癥狀非常類似 。 予以完善OGTT+胰島素和C肽釋放試驗(yàn) ， 篩查糖尿病 。 結(jié)果如下：
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圖3

患者空腹血糖正常 ， 餐后兩小時(shí)血糖10.4 mmol/L ， 胰島素抵抗且伴分泌高峰延遲 ， 考慮患者為糖尿病前期 。 囑患者調(diào)節(jié)飲食 ， 予西格列汀片0.1 g qd治療 ， 患者血糖控制良好 ， 未再出現(xiàn)心慌、胸悶癥狀 。 臨床分析
回想臨床工作中 ， 心內(nèi)科并不缺乏這樣的“不典型”糖尿病患者 ， 有時(shí)候患者血糖值不低 ， 是否就意味著沒有低血糖癥呢？首先我們要搞清楚幾個(gè)概念：低血糖、低血糖癥和低血糖反應(yīng) 。 血糖是生化指標(biāo) ， 正常健康人空腹血糖3.9～6.1 mmol/L ， 餐后2小時(shí)≤7.8 mmol/L 。 低血糖的診斷與癥狀無關(guān) ， 糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L ， 非糖尿病患者 ， 血糖＜2.8 mmol/L時(shí) ， 方可診斷為低血糖 。 低血糖癥 ， 是指因血糖低引發(fā)的一系列癥狀 ， 包括心慌、出汗、手抖和饑餓感等 。 而低血糖反應(yīng)又叫反應(yīng)性低血糖、餐后反應(yīng)性低血糖 ， 是指有低血糖癥狀 ， 但對(duì)血糖值沒有明確規(guī)定 。 低血糖癥狀可歸納為2類 ， 包括：（1）自主（交感）神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn) 。 低血糖發(fā)作時(shí) ， 由于交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等 ， 臨床表現(xiàn)為出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等 。 （2）腦功能障礙的表現(xiàn) ， 大腦缺乏足量葡萄糖供應(yīng)時(shí) ， 功能失調(diào)的一系列表現(xiàn) 。 初期表現(xiàn)為精神不集中、思維和語言遲鈍、頭暈、嗜睡、躁動(dòng)、易怒、行為怪異等精神癥狀 ， 嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、昏迷甚至死亡 。
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圖4 低血糖癥狀
餐后反應(yīng)性低血糖 ， 可見于2型糖尿病早期、傾倒綜合征以及腸外營養(yǎng)支持等 。 2型糖尿病（T2DM）患者自然病程中 ， 首發(fā)病理生理變化是胰島素抵抗；以餐后反應(yīng)性低血糖為首發(fā)表現(xiàn)的T2DM患者 ， 雖然空腹和餐后血糖升高 ， 但不適當(dāng)?shù)囊葝u素分泌高峰延遲和胰島素分泌過多 ， 導(dǎo)致餐后出現(xiàn)血糖快速大幅降低 ， 激發(fā)交感神經(jīng)反應(yīng)癥狀 ， 導(dǎo)致反應(yīng)性低血糖癥 ， 然而此時(shí)患者血糖水平可能并未低于正常值 。 本文病例中的患者 ， 因?yàn)樾幕拧⑿貝灳驮\于心內(nèi)科 ， 最后確診糖耐量異常 ， 得到了有效的治療 。 在臨床診療中 ， 就診于心內(nèi)科的這類患者并不少見；由于低血糖癥狀呈發(fā)作性 ， 時(shí)間和頻率隨病因不同而異 ， 癥狀可千變?nèi)f化 ， 因此誤診率很高 。 一項(xiàng)研究納入了19例以餐后低血糖為首發(fā)癥狀的2型糖尿病患者 ， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中5例被誤診為冠心病 ， 3例被誤診為頸椎病 ， 被誤診為心臟神經(jīng)官能癥和胃腸功能異常綜合征各2例 ， 誤診為癲癇和功能性低血糖癥各1例 。 誤診率高達(dá)73.7%！餐后低血糖的應(yīng)急處理與糖尿病治療期間的低血糖處理相似 ， 應(yīng)攝入碳水化合物 ， 通常口服15～20g葡萄糖即可 。 對(duì)于這類糖尿病前期患者 ， 根據(jù)2019年美國AACE/ACE糖尿病綜合管理指南 ， 推薦將減重作為糖尿病前期患者的管理目標(biāo) ， 目前尚無藥物被批準(zhǔn)用于糖尿病前期患者 ， 但二甲雙胍和阿卡波糖可能會(huì)降低20%～30%發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn) 。

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