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鳳凰數(shù)據(jù)觀@6種足踝部常見損傷，處理原則人手一份( 二 )


如何判斷下脛腓聯(lián)合有無損傷？
直接依據(jù) ：
1：踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片
2：踝關(guān)節(jié)CT
3：踝關(guān)節(jié)MRI（敏感性100% ， 特異性93% ， 但MRI不作為踝關(guān)節(jié)及下脛腓聯(lián)合損傷的常規(guī)檢查 ， 僅用于診斷困難但又高度懷疑下脛腓聯(lián)合損傷者 。 ）
4：術(shù)中探查（踝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力 ， 牽引、撬撥腓骨下端）
間接依據(jù)：
根據(jù)骨折分型推理 。 少數(shù)情況下踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后 ， 下脛腓聯(lián)合分離可能也已大體復(fù)位而影響判斷 ， 此時可根據(jù)骨折分型推理 ， 如Lauge-Hansen分型中 ， 旋后-外旋從Ⅰ°開始、旋前-外旋Ⅱ°以后就必然伴有下脛腓聯(lián)合損傷 。
下脛腓聯(lián)合損傷如何固定？
固定方法有：
1.螺釘固定
2.彈性固定：包括使用縫線進(jìn)行紐扣縫合、使用縫合錨或帶袢紐扣鋼板進(jìn)行彈性固定等 ， 臨床最常用的固定方式為帶袢紐扣鋼板固定 。 ①縫扣鋼絲線纜系統(tǒng)固定：包括Suture-button、Tightrope 等；②脛腓鉤板：脛腓鉤板具有下脛腓鉤和鋼板雙重優(yōu)勢 ， 可同時固定骨折和彈性固定下脛腓韌帶 。
3.韌帶重建： 采用人工韌帶重建下脛腓前、后韌帶 ， 可以恢復(fù)下脛腓韌帶 75% 的穩(wěn)定性 ， 同時保留其微動功能 ， 更符合下脛腓聯(lián)合體的生物力學(xué)特性 。
要 點：
①內(nèi)固定物選擇：半螺紋加壓復(fù)位效果好 ， 但易引起下脛腓狹窄 ， 故目前推薦全螺紋皮質(zhì)骨螺釘（推薦采用 4.5 mm 大螺釘）
②皮質(zhì)骨螺釘擰入技巧：緊靠下脛腓聯(lián)合上方 ， 平行于脛距關(guān)節(jié)面從后向前傾斜 25°～30° ， 固定 3 層皮質(zhì)（腓骨雙側(cè)、脛骨外側(cè)皮質(zhì)） ， 螺釘頂端位于脛骨髓腔內(nèi) ， 目的使踝關(guān)節(jié)活動時可以適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動 ， 不容易發(fā)生螺釘斷裂；螺釘也可以穿透 4 層皮質(zhì) ， 一是能提供更好的穩(wěn)定性 ， 二是如果發(fā)生螺釘斷裂 ， 可以從脛骨內(nèi)側(cè)開窗輕易取出斷釘 。

鳳凰數(shù)據(jù)觀@6種足踝部常見損傷，處理原則人手一份
本文插圖

③打入螺釘時應(yīng)考慮韌帶損傷情況
④不可以采用拉力螺釘或鎖定螺釘
⑤固定時踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于背伸位
⑥螺釘拆不拆除、何時拆除：目前多主張在負(fù)重前拆除 ， 取出一般在術(shù)后8-12周
四、肌腱斷裂
足踝部的肌腱很多 ， 共同維持足踝的運動功能 ， 其中最重要的是跟腱、脛后肌腱和腓骨肌腱 。 跟腱斷裂造成的功能障礙最嚴(yán)重 ， 因此以跟腱斷裂為例 ， 討論肌腱斷裂的相關(guān)問題 。
跟腱是人體最強大的肌腱之一 ， 能承受很大的張力 ， 除有個別疾病外 ， 在日常生活中很少發(fā)生斷裂 ， 但是學(xué)生、運動員及演員中卻非罕見 。 近年來由于體育運動及群眾性文藝活動的廣泛開展 ， 跟腱斷裂的發(fā)生有增多的趨勢 ， 其中以體操運動員及武打演員更為多見 。
跟腱斷裂的原因包括直接外力如銳器割傷、撞擊與間接外力如空翻等跟腱異常受力 。 間接外力而發(fā)生的跟腱斷裂可能與跟腱本身先有疾病或受傷有關(guān) 。 運動員跟腱斷裂則與足過度背伸（勾腳）發(fā)力造成跟腱受力異常增加有關(guān) 。
直接外傷所引起的跟腱斷裂皮膚往往裂開出血 ， 傷口內(nèi)有時可見跟腱組織 。 如果不仔細(xì)檢查容易疏漏 。 間接外力所引起的跟腱斷裂在受傷時頓覺跟腱部疼痛 ， 有被踢或棒擊感 ， 可聽到“啪”的響聲 ， 隨即足踝動作失靈 ， 不能站立或行走 ， 出現(xiàn)疼痛、麻木、發(fā)脹感 。 檢查可見跟腱外形消失下陷 ， 壓痛敏銳 ， 特殊檢查如捏小腿三頭肌試驗陽性 。 通過檢查大部分跟腱斷裂都能明確診斷 ， 如果有疑問 ， 可通過超身波或核磁共振檢查來幫助明確 。
跟腱斷裂有一些石膏固定治療的病例收到良好的效果 。 但對于運動員、演員、運動量大年輕人和重體力勞動者來講 ， 除非在無條件進(jìn)行手術(shù)或局部皮膚有感染不宜手術(shù)的情況下 ， 可采取非手術(shù)治療法 ， 否則以手術(shù)為宜 。
手術(shù)修補原則是斷端纖維稍加縫合同時用腱瓣加固 。 腱瓣加固能增加跟腱的強度 ， 減少再斷的可能 。 手術(shù)后需長腿石膏固定（從大腿根部至足尖） ， 3周后改為短腿石膏固定（膝以下） ， 4周后每日在床上去石膏練習(xí)踝的主動屈伸活動 ， 6周后穿高跟鞋下地走路 ， 并逐漸將后跟減低 ， 同時 ， 用各種體療器械練習(xí)踝的屈伸活動 ， 約在術(shù)后3個月可練習(xí)跑步 ， 6個月后才可以恢復(fù)傷前運動水平 。

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