一年又一年，乳腺癌領(lǐng)域進(jìn)展“小團(tuán)圓”——王永勝教授和佟仲生教 2019年12月22日

2019年12月22日，由輝瑞公司主辦的“北中國新視角乳腺癌高峰論壇”在成都成功舉辦。恰逢2019年美國圣安東尼奧乳腺癌研討會（SABCS）（以下簡稱2019 SABCS）剛落下帷幕，論壇召開期間我們特別采訪了山東省腫瘤醫(yī)院王永勝教授和天津市腫瘤醫(yī)院佟仲生教授，分別盤點和分享2019 SABCS中早期和晚期乳腺癌研究亮點，以期為國內(nèi)同道傳遞前沿進(jìn)展，引發(fā)實踐思考，明確研究方向。 2019 SABCS曬出一年的研究成績單，有令人欣喜的陽性結(jié)果，也有平淡無奇的陰性數(shù)據(jù) 。研究者在與乳腺癌博弈的道路上，一路起起伏伏、跌跌撞撞。然而我們始終堅信，每個亞領(lǐng)域前進(jìn)一小步，整個瘤種就向前邁進(jìn)了一大步。本文整理訪談精要如下，以饗讀者。

高效篩查，找準(zhǔn)“標(biāo)尺” ，精準(zhǔn)加減

——期待早期乳腺癌治愈的春天

王永勝教授談2019SABCS早期乳腺癌

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Part 1局部治療篇

減毒美容，療效“硬核”不打折——科學(xué)地為放療做“減法”

放療進(jìn)展方面， APBI IMRT Florence III期試驗結(jié)果公布，早期、低危乳腺癌患者保乳術(shù)后加速部分乳房照射（APBI ，瘤床30 Gy/5次）對比全乳房照射（WBI ， 50Gy/25次、瘤床加量 10Gy/5 次）的10年隨訪數(shù)據(jù)顯示， 10年同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)（IBTR）率兩組相當(dāng)（3.9%對2.6% ， P=0.39），差異無統(tǒng)計學(xué)意義；且APBI組不良反應(yīng)（急性及晚期放療毒性）發(fā)生率和美容效果均顯著優(yōu)于WBI組。基于此， 結(jié)合既往部分乳房照射（PBI）對比WBI的其他研究數(shù)據(jù)以及美國放射腫瘤學(xué)會（ASTRO）、歐洲放射腫瘤學(xué)會（ESTRO）對PBI適用人群的定義， PBI應(yīng)被視為早期、低危乳腺癌患者保乳術(shù)后放療的合理、標(biāo)準(zhǔn)選擇。

中危人群，如何篩查更經(jīng)濟(jì)高效？

乳腺癌篩查方面，既往常規(guī)篩查手段主要為鉬靶、超聲檢查，高危人群（乳腺癌累計發(fā)生風(fēng)險＞50%）采用核磁共振（MRI）檢查已被公認(rèn) ，而對于中危人群（乳腺癌累計發(fā)生風(fēng)險為25%~50%），采用MRI篩查相對于鉬靶是否有更優(yōu)的費用效果比（簡稱“費效比”）， 2019 SABCS中也進(jìn)行了相關(guān)報告。報告結(jié)論顯示，對有家族史的中危人群， MRI檢查對早期乳腺癌檢出率更高，進(jìn)而降低化療比例；但也存在一定假陽性率，尤其是亞組分析中的絕經(jīng)前人群。因此，選擇何種篩查手段、如何更好地降低費效比，臨床實踐中仍需個體化考慮；同時，隨著新型快速MRI技術(shù)的推廣應(yīng)用，其篩查費效比有望進(jìn)一步降低。

新輔助治療效果，如何更好地量度？

隨著乳腺癌新輔助治療理念的廣泛普及和藥物療效的不斷提升，病理完全緩解（pCR）率也在隨之升高。而如何更加精準(zhǔn)地評估新輔助治療效果，進(jìn)而判斷預(yù)后、指導(dǎo)后續(xù)治療策略，也一直是領(lǐng)域內(nèi)研究熱點。 2019 SABCS中，一項薈萃分析（摘要號：GS5-01）報告了新輔助化療后殘余腫瘤負(fù)荷（RCB）與患者預(yù)后的關(guān)系。該研究結(jié)果進(jìn)一步證實了RCB對不同分子亞型[三陰性乳腺癌（TNBC）、人表皮生長因子受體2（HER2）陽性、三陽性、luminal型]都具有良好的預(yù)測效能。這提示，國內(nèi)同道在后續(xù)臨床實踐中應(yīng)重視RCB的測算，并盡早將其作為新輔助治療效果評價的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo) 。

關(guān)于乳房病灶達(dá)到或接近影像學(xué)完全緩解（CR）后能否采用真空輔助多點穿刺活檢等微創(chuàng)病理學(xué)檢查替代手術(shù)標(biāo)本判斷pCR ，進(jìn)而使部分患者豁免手術(shù) ， 2019 SABCS集中報告了4項相關(guān)探索性研究，分別是RESPONDER試驗（摘要號：GS5-03）、一項匯總分析（摘要號：GS5-04）、NRG BR 005試驗（摘要號：GS5-05）和MICRA試驗（摘要號：GS5-06）。但結(jié)果均為陰性，假陰性率（FNR）高達(dá)17.8%~39.0% ，陰性預(yù)測值（NPV）為75%~84% 。因此，采用多點穿刺活檢替代手術(shù)標(biāo)本為時尚早。

美國MD安德森癌癥中心也正在開展一項前瞻性試驗，將新輔助治療后采用多點穿刺活檢顯示pCR的患者隨機分為手術(shù)組和放療組，期望觀察放療組中的假陰性患者能否從WBI及瘤床加量照射中彌補治療后獲益。正如前哨淋巴結(jié)活檢中也存在10%左右的假陰性率，但即使未行腋窩淋巴結(jié)清掃，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率也不到1% 。盡管前述研究中多點穿刺活檢假陰性率高，但研究者仍應(yīng)用發(fā)展和辯證的眼光審慎對待，不應(yīng)全盤否定，可進(jìn)行進(jìn)一步探索。

Part 2全身治療篇

辯證取舍，加減得宜——HER2+乳腺癌輔助治療的“升階”與“降階”

HER2+乳腺癌輔助升階治療方面， 2019 SABCS中公布了APHINITY研究二次中期分析結(jié)果，延長隨訪至6年，雙靶向治療組相較于單靶向治療組，由2017美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會中公布的3年無侵襲性疾病生存（iDFS）率絕對獲益0.9%提升至6年iDFS率絕對獲益2.8%；淋巴結(jié)陽性亞組6年iDFS率絕對獲益進(jìn)一步提升至4.5%；且HR+和HR-亞組均有獲益；兩組均未觀察到新的心臟不良事件。帕妥珠單抗在不久前進(jìn)入了國家醫(yī)保藥品目錄，大大提高了雙靶向方案的可及性。

HER2+乳腺癌輔助降階治療方面， 2019 SABCS中公布的ATEMPT試驗結(jié)果（摘要號：