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四逆散加減治膽囊炎醫案、配方

膽囊炎
膽囊炎分急性和慢性兩種，臨床上多見，尤以肥胖、多產、40歲左右的女性發病率較高 。急性膽囊炎發病與膽汁淤滯和細菌感染密切相關 。主要致病菌為大腸桿菌（占60%~70%）、克雷伯菌、厭氧桿菌等革蘭陰性菌，多由腸道經膽總管逆行進入膽囊，少數經門靜脈系統至肝、再隨膽汁流入膽囊 。慢性膽囊炎一部分為急性膽囊炎遷延而成，但多數既往并無急性發作史 。約70%的病人伴有結石 。由于膽石刺激，加上在長期慢性炎癥的基礎上，有過反復多次的急性發作，可使膽囊萎縮或囊壁纖維組織增生肥厚，終致囊腔縮小、功能喪失 。若膽囊管為結石、炎性粘連或疤痕完全阻塞，膽汁無法流進膽囊，而膽囊內原有的膽汁，因膽色素逐漸被吸收，黏膜仍不斷分泌無色水樣黏液（白膽汁），即可形成膽囊積水；當繼發感染，則演變為膽囊積膿 。臨床表現：①急性膽囊炎：不少患者在進油膩晚餐后半夜發病，因高脂飲食能使膽囊加強收縮，而平臥又易于小膽石滑入并嵌頓膽囊管 。主要表現為右上腹持續性疼痛、陣發性加劇，可向右肩背放射；常伴發熱、惡心嘔吐，但寒戰少見黃疸輕 。腹部檢查發現右上腹飽滿，膽囊區腹肌緊張、明顯壓痛、反跳痛 。②慢性膽囊炎：癥狀、體征不典型 。多數表現為膽源性消化不良，厭油膩食物、上腹部悶脹、噯氣、胃部灼熱等，與潰瘍病或慢性闌尾炎近似；有時因結石梗阻膽囊管，可呈急性發作，但當結石移動、梗阻解除，即迅速好轉 。體查，膽囊區可有輕度壓痛或叩擊痛；若膽囊積水，常能捫及圓形、光滑的囊性腫塊 。
慢性膽囊炎屬中醫學“脅痛”范疇，病因雖多而膽汁排泄不暢是最重要的因素，治療膽囊炎以提高膽汁的排泄率為關鍵 。中醫認為膽為“中精之府”，內藏精汁，膽又為六腑之一，以降為順，以通為用 。而肝居脅下，膽附于肝，互為表里，經脈同布脅肋，且膽汁為肝之“余氣”所化，肝氣條達，膽汁才能正常分泌與排泄，如遇情志不暢，飲食不節，過食油膩或蟲積，均可導致肝郁氣滯，肝膽濕熱壅阻，影響肝的疏泄和膽的通降，使膽汁排泄不暢，造成氣阻絡痹而發生脅痛 。故張景岳說：“脅痛本屬肝膽二經，以二經皆循脅肋故也 。”
肝郁解才能膽汁利，所以疏肝解郁是治療脅痛最基本和最常用的方法 。
【臨床應用】
羅氏1運用四逆散加味治療慢性膽囊炎38例，取效滿意 。四逆散加味藥物組成：柴胡12g，白芍15g，枳實6g，延胡索9g，川楝子12g，炙甘草6g 。伴結石可加金錢草20g，海金沙30g，郁金12g，炒雞內金12g；口苦甚可加梔子10g，牡丹皮10g，黃芩10g；口甚可加石斛15g；納呆腹脹可加焦三仙各15g，砂仁10g；膽區重墜明顯可加黃芪20g，升麻15g；大便秘結可加生大黃9g水煎服，日1劑，分2次溫服，7天為1個療程，可連服3~5個療程 。治療結果：臨床治愈28例，有效6例，無效4例，有效率為89.3% 。
【病案舉例】
劉某，女，50歲，反復發作性右脅下疼痛1年余，在某醫院經B超，X線造影檢查診斷為“慢性膽囊炎”，曾用抗生素、中藥、消炎利膽片及止痛藥治療，一度好轉 。2天前因惱怒而引發，右脅脹痛，寒熱往來，噯氣惡心，咽干口苦，痛處拒按，舌質紅，苔薄黃，脈弦數 。中醫辨證為脅痛，肝胃不和 。治宜疏肝理氣，和胃止痛 。方用四逆散加味：柴胡12g，白芍15g，枳實6g延胡索9g，黃芩6g，半夏9g，川楝子12g，炙甘草6g.7劑后脅痛減輕，寒熱消失，原方去黃芩，繼服7劑，疼痛緩解，飲食正常 。鞏固治療1個月，追訪觀察1年，未見復發 。1
【四逆散加減治膽囊炎醫案、配方】按：四逆散方源自《傷寒論》，《傷寒大白》曰：“疏通肝膽血脈，調和胃家中氣，清熱 。”方中炙甘草甘溫益氣，柴胡透邪升陽以疏郁，枳實下氣破結，與柴胡合而升降調氣芍藥益陰養血，四味配伍，使邪去郁解，氣血調暢 。臨床運用四逆散加味治療慢性膽囊炎，有瀉實和補虛兩方面作用，實則疏肝清熱虛則柔肝養血，攻補兼施，全面照顧，所以臨床上屢次運用皆取得滿意療效 。

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