大柴胡湯經(jīng)典醫(yī)案、方論
[方劑組成]
柴胡半斤(24克)，黃芩三兩(9克)，芍藥三兩(9克)，半夏洗，半升(12克)，枳實(shí)炙，四枚(16克)，生姜切，五兩(15克)，大棗擘，十二枚，大黃二兩(6克)[服用方法]
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服 。
[治則方解]
病機(jī)：少陽(yáng)樞機(jī)不利，兼有里實(shí) 。
治則：和解少陽(yáng)，通下里實(shí) 。
方義：本方為小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)而成 。方中柴胡清泄少陽(yáng)膽熱 。黃芩清陽(yáng)明之熱 。芍藥與柴胡相用，疏肝利膽，清泄邪熱 。枳實(shí)消脹除滿 。半夏、生姜降逆和胃，生姜監(jiān)制大黃、黃芩苦寒之性 。大棗補(bǔ)益中氣，并調(diào)和諸藥 。
[辨證要點(diǎn)]
本方重在和解少陽(yáng)半里，兼通陽(yáng)明里實(shí) 。以往來(lái)寒熱，胸脅滿痛，便秘，苔黃為辨證要點(diǎn) 。其治療原則充分體現(xiàn)了“六腑以通為用”“不通則痛，通則不痛”的中醫(yī)理論 。臨床上凡見(jiàn)膽胃熱實(shí)，氣機(jī)受阻，疏泄不利，病位偏于兩側(cè)的急性疼痛，均可加減應(yīng)用 。
大柴胡湯與黃芩湯都可治療熱利證 。黃芩湯所主下利由少陽(yáng)膽熱下迫所致，以肛門(mén)灼熱，利下不爽為特征；大柴胡湯所主下利有兩種情況，一為大腸有熱，大腸傳導(dǎo)失調(diào)而下利，利下較甚，利下之物臭穢難聞；二為大腸邪熱與腸中糟粕相結(jié)，大便不行，邪熱逼迫津液從旁而下，瀉下之物為清水而無(wú)糞便 。
[仲景方論]
《傷寒論》第103條：太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈 。
《傷寒論》第136條：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯 。但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也 。但頭微汗出者，大陷胸湯主之 。
《傷寒論》第165條：傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之 。
[注家方論]
1.成無(wú)己《注解傷寒論》：柴胡、黃芩之苦，入心而折熱，枳實(shí)、芍藥之酸苦，涌泄而挾陰 。辛者，散也，半夏之辛，以散逆氣，辛甘，和也，姜棗之辛甘，以和榮衛(wèi) 。
2.成無(wú)己《傷寒明理論》：柴胡味苦平微寒，傷寒至于可下，則為熱氣有余，應(yīng)火而歸心，苦先人心，折熱之劑，必以苦為主，故以柴胡為君 。黃芩味苦寒，王冰曰：大熱之氣，寒以取之 。推除邪熱，必以寒為助，故黃芩為臣 。芍藥味酸苦微寒，枳實(shí)味苦寒，《內(nèi)經(jīng)》曰：酸苦涌泄為陰 。泄實(shí)折熱，必以酸苦，故以枳實(shí)、芍藥為佐 。半夏味辛溫，生姜味辛溫，大棗味甘溫，辛者散也，散逆氣者，必以辛；甘者緩也，緩正氣者，必以甘；故半夏、生姜、大棗為之使也 。一方加大黃，以大黃有將軍之號(hào)，而功專于蕩滌，不加大黃，恐難攻下，必應(yīng)以大黃為使也 。
3.尤在涇《傷寒貫珠集》：大柴胡有柴胡、生姜、半夏之辛而走表，黃芩、芍藥、枳實(shí)、大黃之苦而入里，乃表里并治之劑 。而此去大柴胡下之者，謂病兼表里，故先與小柴胡解之，而后以大柴胡下之耳 。蓋分言之，則大小柴胡各有表里；合言之，則小柴胡主表，而大柴胡主里 。
4.許叔微《新編張仲景注解傷寒發(fā)微論》：大黃雖為將軍，然蕩滌蘊(yùn)熱，推陳致新，在傷寒乃為要藥，但欲用之當(dāng)爾，大柴胡湯中不用，誠(chéng)脫誤也 。王叔和云：若不加大黃，恐不名大柴胡湯 。須是酒洗生用為有力 。
5.柯韻伯《傷寒附翼》：此方是治三焦無(wú)形之熱邪，非治胃腑有形之實(shí)邪也 。其心下急煩痞硬，是病在胃口，而不在胃中，結(jié)熱在里，不是結(jié)實(shí)在胃 。因不屬有形，故十余日復(fù)能往來(lái)寒熱，若結(jié)實(shí)在胃，則蒸蒸而發(fā)熱，不復(fù)知有寒矣、因往來(lái)寒熱，故倍生姜，佐柴胡以解表，結(jié)熱在里，故去參甘，加枳芍以破結(jié)，條中并不言及大便硬，而且有下利癥，仲景不用大黃之意曉然 。后人因有下之二字，妄加大黃以傷胃氣，非大謬乎?6.陳修園《長(zhǎng)沙方歌括》：凡太陽(yáng)之氣逆而內(nèi)干，必藉少陽(yáng)之樞轉(zhuǎn)而外出者，仲景名為柴胡證 。但小柴胡證心煩，或胸中煩，或心下悸，重在于脅下苦滿，而大柴胡證不在脅下而在心下，日心下急，郁郁微煩，曰心下痞硬，以此為別 。小柴胡證曰喜嘔，日或胸中煩而不嘔，而大柴胡證不獨(dú)不嘔，而且嘔吐，不獨(dú)喜嘔，而且嘔不止，又以此為別 。所以然者，太陽(yáng)之氣不從樞外出，反從樞內(nèi)人于君主之分，視小柴胡證頗深也 。方用芍藥、黃芩、枳實(shí)、大黃者，以病勢(shì)內(nèi)人，必取苦泄之品以解在內(nèi)之煩急也 。又用柴胡半夏以啟一陰一陽(yáng)之氣，生姜、大棗以宣發(fā)中焦之氣，蓋病勢(shì)雖已內(nèi)人，而病情仍欲外達(dá)，故制此湯，還藉少陽(yáng)之樞而外出，非若承氣之上承熱氣也 。
[名醫(yī)驗(yàn)案]
1.王肯堂醫(yī)案
太史余云衢，向來(lái)形氣充壯，飲啖兼人 。忽于六月患熱病，肢體不甚熱，而間揚(yáng)擲手足，如躁擾狀，昏憒不知人事，時(shí)發(fā)一、二語(yǔ)不可了，而非譫也，脈微細(xì)欲絕 。有謂是陰證宜溫者，有謂當(dāng)下者，皆取決于王 。王曰：若陽(yáng)證見(jiàn)陰脈，在法為不治 。然素稟如此，又值酷暑外爍，酒炙內(nèi)炎，宜狂熱如焚，脈洪數(shù)有力，而此何為者，豈熱氣佛郁不得伸而然耶 。且不大便七日矣，姑以大柴胡湯下之 。時(shí)大黃只用一錢(qián) 。又熟煎，而太醫(yī)王雷庵力爭(zhēng)以為太少 。金壇曰：如此脈證，豈宜峻下?待其不應(yīng)，加重可也!及服藥，大便即行，脈已出，手足溫矣 。繼以黃連解毒湯數(shù)服而平 。此即劉河間傷寒直格所謂蓄熱內(nèi)甚而脈道不利反致脈沉細(xì)欲絕者，通宜解毒，合承氣下之 。
2.許叔徽醫(yī)案
鄉(xiāng)里豪子，得傷寒，身熱，目疼，鼻干不眠，大便不通，尺寸俱大，已數(shù)日矣 。自昨夕汗大出 。予曰：速以大柴胡湯下之 。眾醫(yī)駭然曰：陽(yáng)明自汗，津液已竭，當(dāng)用蜜兌，何故用大柴胡藥?予曰：此仲景不傳妙處，諸公安知之?予力解，競(jìng)用大柴胡，兩服而愈 。
3.趙守真醫(yī)案
黃相群，性急躁，年雖知命，猶有少年豪氣 。先年曾患吐血，經(jīng)三十年未發(fā) 。1946年因境遇不佳，心胸不舒，肝氣郁滯，面鮮喜容 。昨晨忽大吐，多紫黑瘀塊，半日后尚不時(shí)零星而出，自煅發(fā)炭錢(qián)許，用童便沖服，血止 。但覺(jué)胸膈脹悶，中有腥氣，午后發(fā)潮熱，牽延半月未治，迄至惡化，始延族兄某診之，多日未效，病轉(zhuǎn)增，乃輿來(lái)門(mén)診 。按脈弦數(shù)，舌苔黃厚，胸脅痞滿，頻有嘔意，口苦不欲食，大便數(shù)日一行 。蓋其性急則肝火旺，郁多則氣橫逆，血凝氣滯，故胸脅滿；久結(jié)之血，突然潰溢，故吐多瘀塊 。夫氣為血帥，血資氣行，血不行則必調(diào)氣以行之 。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》有云：“氣血者，同出而異名也，氣行血行，血止 。”《證治匯補(bǔ)》亦謂：“治血必先調(diào)氣，氣順則血自行” 。由此可知?dú)庋P(guān)聯(lián)密切，血依氣行，氣恃血運(yùn)，調(diào)肝則氣順，清熱則瘀行，瘀行則病已，乃治血不二法門(mén)，患者血雖不吐，而胸滿氣腥，為瘀血明征，午后潮熱，系血分熱象，此為診斷上之正確依據(jù) 。以大柴胡湯升郁消熱，加花蕊石(煅研沖服)消瘀，降香調(diào)氣 。首服二劑無(wú)異狀，三劑便血數(shù)次，間有色塊，潮熱始退，胸膈舒，口中腥氣減 。此宜解郁和肝清理余熱，改投丹梔逍遙散加茜草、丹參，再五劑諸癥裝甲兵平 。后用滋血開(kāi)胃藥調(diào)養(yǎng)康復(fù) 。
4.趙守真醫(yī)案
薛翁，年六旬 。1942年暑月，由異地還鄉(xiāng)，途中生冷雜食，歸來(lái)又進(jìn)酒肉，不免暑勞肥甘之傷 。某夕餐未競(jìng)，猝然失警于地，俯洽暈仆，神昏目閉，口中喃喃譫語(yǔ)，手足躁擾，呈現(xiàn)危象 。諸醫(yī)作中風(fēng)治不效，適吾診經(jīng)其地，順道邀治 。切脈弦數(shù)有力，身熱面垢，唇紫舌干，目珠浮紅絲，神昏譫語(yǔ)，不時(shí)躁動(dòng)，撫摩彈胸腹，現(xiàn)腹脹滿之象，綜合分析，此非中風(fēng)而實(shí)暑熱內(nèi)蘊(yùn)，宿食積郁，擾動(dòng)肝風(fēng)所致，為一內(nèi)實(shí)之證，不可以中風(fēng)及虛治也 。建議處以大柴胡湯去半夏加香薷、鉤藤、梔仁之屬 。柴胡12克，赤芍、枳實(shí)、香薷各6克，梔仁、大黃各9克，鉤藤15克，水煎，另蟑螂三枚焙研，沖服，一日兩劑 。兩劑服完后，卒聞胸腹?fàn)庿Q上下，不久稀便數(shù)次，熱漸退，人稍安，譫語(yǔ)亦停，脈象略緩，精神困倦殊甚，不能起行 。由于年老病久體虛，病勢(shì)既緩，不應(yīng)再行前藥，改用清熱滋陰和胃益氣之洋參、麥冬、首烏、山藥、石斛、干地、麥谷芽諸品，進(jìn)退十余日得安 。
5.趙守真醫(yī)案
劉婦新連，性躁善怒，凡事不如意，即情緒索然，抑郁于心，因之肝氣不舒，常見(jiàn)胸脅脹痛噫氣不休之證，但服芳香調(diào)氣藥即愈 。今秋天氣候異常，應(yīng)涼而反熱，儼然炎夏，所謂當(dāng)去不去，非時(shí)之候也 。婦感時(shí)氣，前病復(fù)作，胸脅益疼，心下痞硬，欲嘔 。醫(yī)用前藥治之不效，邀往會(huì)診 。切脈弦數(shù)，口苦，舌干燥，胸胃痞脹，尿黃便結(jié) 。審為肝燥胃熱，有類于大柴胡湯證 。由于天候失常，燥熱為患，凡前芳香燥藥，已非所宜，當(dāng)隨證情之異，應(yīng)用解郁疏肝清熱調(diào)胃法 。處以大柴胡湯加香附、青皮、郁金、梔仁諸品，煎服 。頓覺(jué)心胸朗爽，須史大便數(shù)行，嘔痛頓失 。故醫(yī)者貴察天時(shí)之變，審證之宜，方隨證變，藥以時(shí)施，拘囿成規(guī)，又烏乎可 。
【大柴胡湯經(jīng)典醫(yī)案、方論】6.岳美中醫(yī)案
李某某，女性，患膽囊炎，右季肋部有自發(fā)痛與壓痛感，常有微熱，并出現(xiàn)惡心，食欲不振，腹部膨滿，鼓腸噯氣，脈弦大 。投以大柴胡湯加味：柴胡12克，白芍9克，枳實(shí)6克，川軍6克，麥冬9克，半夏9克，生姜15克，大棗4枚(擘)，金錢(qián)草24克，滑石12克，雞內(nèi)金12克 。連服7劑，食欲漸佳，鼓腸噯氣均大減 。再進(jìn)原方4劑，脅痛即輕，唯微熱未除，改用小柴胡湯加鱉甲、秦艽、老艾、郁金治之 。
7.湖南省老中醫(yī)醫(yī)案
聶某某，女，20歲 。行經(jīng)歷十天，暴起頭痛，初由兩太陽(yáng)穴，次后波及前額，尤以發(fā)際至巔頂，痛如錐刺，碰撞墻壁，發(fā)病七天尚未大便，心下痞結(jié)，間常言語(yǔ)恍惚，不思飲食，并嘔吐涎沫，腹痛，曾兩次急診于人民醫(yī)院，疑為“癔病”，給予鎮(zhèn)痛安神之劑 。治療十?dāng)?shù)日，病復(fù)如故，決計(jì)改服中藥 。患者表情極為痛苦，顏面潮紅，語(yǔ)言寂然 。舌苔黃白，舌中有直形裂紋，脈來(lái)沉細(xì)而數(shù) 。審系病源于“血室蓄熱”，詢及先期經(jīng)行量多，色紫黑，未幾即見(jiàn)頭痛如裂，面紅目赤，嘔逆妄語(yǔ)等癥相繼出現(xiàn)，可知蓄熱未盡，復(fù)因經(jīng)后勞頓飲冷，感冒風(fēng)邪，且頭為諸陽(yáng)之會(huì)，經(jīng)曰：“傷于風(fēng)者，上先受之 。”是以血室蓄熱積久，移于陽(yáng)明，乃挾風(fēng)邪，上行巔頂，侵?jǐn)_清空而致氣血逆亂也 。治宜先行清泄實(shí)熱，擬大柴胡湯加減，外解風(fēng)邪，內(nèi)瀉熱結(jié) 。主方：柴胡15克，黃芩12克，枳實(shí)12克，赤芍12克，芒硝12克(沖服)，錦紋12克，青皮12克，二劑 。外用，白芷30克，疏風(fēng)安上，石膏60克，清降火熱，薄荷腦為引，開(kāi)水調(diào)敷頭部，頃刻頭痛頓減 。
復(fù)診：二劑下咽，大便通，唯頭目眩暈，改用川芎茶調(diào)散專清頭目風(fēng)熱，并加“更衣丸”頻服，大便暢通，諸癥如失，僅五天安然復(fù)常 。追訪三月，未再發(fā) 。
[長(zhǎng)沙方歌]
八柴四枳五生姜，芩芍三分二大黃，
半夏半升十二棗，少陽(yáng)實(shí)證下之良 。
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