桂枝加大黃湯經(jīng)典醫(yī)案、方論
[方劑組成]
桂枝去皮 ， 三兩(9克) ， 芍藥六兩(18克) ， 甘草炙 ， 二兩(6克) ， 大黃二兩(6克) ， 生姜切 ， 三兩(9克) ， 大棗擘 ， 十二枚[服用方法]
上六味 ， 以水七升 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 溫服一升 ， 日三服 。
[治則方解]
病機：太陽病誤下 ， 邪陷太陰 ， 兼有里實 。
治則：解肌祛邪 ， 瀉實和里 。
方義：本方即桂枝加芍藥湯再加大黃組成 。用桂枝加芍藥湯治太陰脾虛氣滯絡(luò)瘀 ， 加用大黃瀉陽明胃腑之實滯 。
[辨證要點]
本方可以認為是太陽病兼有里實 。大黃、芍藥均能損傷胃氣 ， 對脾胃不足的患者切勿輕投 。對于中氣較虛的患者 ， 即使須用大黃、芍藥 ， 亦需適當減量 ， 以免中焦受傷 。
[仲景方論]
《傷寒論》第279條：本太陽病 ， 醫(yī)反下之 ， 因而腹?jié)M時痛者 ， 屬太陰也 ， 桂枝加芍藥湯主之；大實痛者 ， 桂枝加大黃湯主之 。
[注家方論]
1.許宏《金鏡內(nèi)臺方議》：表邪未罷 ， 若便下之 ， 則虛其中 ， 邪氣反入里 。若脈虛弱而腹?jié)M時痛者 ， 乃脾虛也 ， 不可再下 ， 急與桂枝加芍藥湯以止其痛；若脈沉實 ， 大實而痛 ， 以手按之不止者 ， 乃脾實也 ， 急宜再下 ， 與桂枝湯以和表 ， 加芍藥、大黃以攻其里 。且赤芍藥性涼而能瀉血中熱 ， 大黃能除其實、瀉其脾也 。
問日：桂枝加芍藥湯用白芍藥 ， 加大黃湯用赤芍藥 ， 二癥皆同 ， 何得有異?答曰：白芍藥能補脾止痛 ， 赤芍藥能瀉脾止痛 。前癥加芍藥湯 ， 乃治虛邪；后癥加大黃湯 ， 乃治實邪 ， 以此虛實之不同 ， 故補瀉之有異 。
2.王子接《絳雪園古方選注》：大黃人于桂枝湯中 ， 欲其破脾實而不傷陰也 。大黃非治太陰之藥 ， 脾實腹痛 ， 是腸中燥矢不去 ， 顯然太陰轉(zhuǎn)屬陽明而陽道實 ， 故以姜、桂人太陰 ， 升陽分 ， 殺太陰結(jié)滯 ， 則大黃入脾反有理陰之功 ， 即調(diào)胃承氣之義 。燥矢去 ， 而陽明之內(nèi)道通 ， 則太陰之經(jīng)氣出注運行而腹痛減 ， 是雙解法也 。
3.陳修園《長沙方歌括》：桂枝加大黃者 ， 以桂、姜升邪；倍芍藥引入太陰 ， 鼓其陷邪；加大黃運其中樞 ， 通地道 ， 去實滿；棗、草助轉(zhuǎn)輸 ， 使其邪悉從外解下行 ， 各不相背 。(名醫(yī)驗案]
1.曹穎甫醫(yī)案
慶孫 ， 起病由于暴感風(fēng)寒 ， 大便不行 ， 頭頂痛 ， 此為太陽陽明同病 ， 自服救命丹 ， 大便行而頭痛稍愈 。今表證未盡 ， 里證亦未盡 ， 脈浮緩 ， 身常有汗 ， 宜桂枝加大黃湯 ， 川桂枝9克 ， 生白芍9克 ， 生甘草3克 ， 生川軍9克 ， 生姜3片 ， 紅棗3枚 。
2.劉渡舟醫(yī)案
李某某 ， 男36歲 ， 腹痛下利紅白 ， 里急后重 ， 每日三四次 ， 經(jīng)年不愈 ， 而治療罔效 ， 切其脈弦而任按 ， 舌苔黃而質(zhì)絳 。余曰：此病脾胃氣不和 ， 又中夾有凝滯之邪 ， 積邪不除 ， 則下利不能止 ， 法當通因通用 ， 掃除腸中腐穢則病可愈 。為疏：桂枝6克 ， 白芍18克 ， 生姜9克 ， 炙甘草6克 ， 大棗7枚 ， 大黃6克 。囑一次煎服 ， 服藥不久而大便作瀉 ， 皆黏膩臭穢之物 ， 從此而下利日見輕緩 ， 因此獲愈 。
3.《湖南省老中醫(yī)醫(yī)案》醫(yī)案
陳某 ， 女 ， 10歲 ， 兩日來微微汗出 ， 惡風(fēng)寒 ， 頭痛不甚 ， 但臍腹作痛不可按 ， 大便3日未解 ， 腹部脹滿 ， 面上青筋暴露 ， 痛苦面容 ， 呻吟不止 ， 此太陽表證未罷 ， 兼里實也 。治宜和表通里 ， 處方：桂枝10克 ， 芍藥12克 ， 大黃12克 ， 郁金6克 ， 炙甘草5克 ， 生姜3片 ， 大棗3枚 ， 服3劑 ， 胃納佳 ， 飲食增 ， 諸癥悉解 。
[長沙方歌]
桂枝倍芍轉(zhuǎn)輸脾 ， 泄?jié)M升邪止痛宜 ，
【桂枝加大黃湯經(jīng)典醫(yī)案、方論】大實痛因反下誤 ， 黃加二兩下無疑 。
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