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傷寒論小柴胡湯證方證原文與解釋

【原文】傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之 。
【詮釋】傷寒或中風，病至五六日，離出太陽之表，轉人少陽之半表半里，邪正交爭，人于陰爭則寒，出于陽爭則熱，陰陽交爭則寒熱往來 。胸脅為少陽經脈途徑之路，熱郁少陽，疏泄不利，則胸脅滿悶，痛苦異常；膽火木郁，氣不暢，膽不利，侮及脾胃，則默默然而不欲飲食；膽火擾心則煩，逆胃上泛則喜嘔，喜非歡喜之喜，而欲施之義也，治主以小柴胡湯 。少陽病證的出現還不僅于此，有的熱擾胸膈，心煩懊懷而不嘔惡；有的熱郁少陽傷津而口渴；有的肝木克土見腹中痛；有的氣郁脅下或飲停胸脅則痞硬；有的水氣凌心則心悸，小便不利；有的津不傷口不渴，身有微熱，兼太陽表證未罷；有的膽火犯肺，木火型金，肺失肅降而現咳嗽，均可服小柴胡湯治療，所以臨證時，單見一證便是，不必悉具 。
【治法】和解少陽 。
【方藥組成】柴胡半斤，黃芩3兩，人參3兩，半夏半升(洗)，甘草(炙)，生姜各3兩(切)，大棗12枚(擘) 。
【服法與禁忌】上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一-升，日三服 。若胸中煩而不嘔者.去半夏人參加瓜蔞實一枚，若渴者去半夏，加人參合煎成四兩半，瓜蔞根四兩 。若腹中痛者，去黃芩加芍藥三兩，若脅下痞硬，去大棗加牡蠣四兩，若心下悸，小便不利者，去黃芩加茯苓四兩，若不渴，身有微熱者，去人參加桂枝三兩，溫覆微汗愈，若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩 。
【經方方論】小柴胡湯是治療少陽病的主方，是和解法中的代表方劑，適用半表半里證之寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔等證 。方中以柴胡為主藥，和解退熱，調氣疏肝，走少陽之表，配黃芩苦寒，清泄半里之熱，二藥配伍，相互合諧，內外分解，共驅半表半里之邪 。佐半夏者，和胃止嘔除痞，生姜辛散走表達邪，伍人參、甘草、大棗者，甘溫益氣，扶正和中 。尤其病邪借居表里之間，配人參有坦護正氣之嫌，鼓邪外出，使表里相持之勢，戰而勝之 。假如胸中有熱而不嘔者，去半夏之辛溫，人參之甘壅，加瓜蔞實一枚，寬胸利膈，以暢氣機；假若津傷口渴去半夏之燥，加人參、花粉，生津止渴；假若氣郁滯中，克伐脾土，則腹中痛，去黃芩苦寒傷中，加芍藥緩急止痛；若脅下有積氣痞硬，去大棗甘壅滯中，加牡蠣軟堅散結；若水氣凌心，心動不寧者，去黃芩加茯苓，淡滲利濕，寧心安神；假若里不熱，無口渴，身有微熱之表證者，去人參加桂枝解肌發汗，祛除表邪；若膽火犯肺，飲邪上泛，致咳嗽而嘔逆者，去參、棗加五味子、干姜化飲降逆，斂肺止咳 。
【經方新用】
(1)小柴胡湯加當歸15克，川芎12克，桃仁12克，紅花10克，治療熱人血室 。
(2)小柴胡湯加白頭翁50克，蚤休10克，梔子12克，金銀花40克，治療肝膿瘍 。
(3)小柴胡湯加大黃15克，龍膽草12克，赤芍18克，枳殼12克，金銀花40克，治療膽系感染 。
(4)小柴胡湯加葛根20克，羌活12克，蒼術15克，檳榔12克，厚樸12克，生石膏30克，治療風瘧(傳染性單核細胞增多癥) 。
(5)小柴胡湯加青蒿15克，知母15克，草果仁9克(去皮)，厚樸10克，榔片12克，治療瘧疾 。
(6)外感風寒挾濕，邪傳少陽，出現寒熱往來，口苦咽干，頭重如裹，身倦乏力者，用小柴胡湯加平胃散合方，外配鮮藿佩各30克，滑石18克，竹葉15克之屬 。
【醫案舉例】
例1張某，女，15歲 。河北滄縣西花園公社，何辛莊大隊人 。人院日期，1975年4月26日 。
主訴：憎寒壯熱，胸脅痛，伴咳嗽月余 。
查體：體溫39.3℃，呼吸40次/分，心率44次/分，血壓100/70毫米汞柱 。發育可，營養差，呈慢性病容，憔悴無澤，精神萎靡，呼吸短促，干咳少痰，語音低怯，肌膚甲錯，舌質嫩紅無苔，邊有瘀斑，脈弦細數 。五官端正，頭顱無畸形，瞳孔等大，對光反射正常 。皮膚黏膜無黃染及結節，扁桃體不大，下頜淋巴結未觸及，甲狀腺不大，氣管居中，胸廓對稱 。聽診：右肺呼吸音低 。叩診濁音，未聞干濕啰音 。心界不大，心尖搏動不移位，律整無雜音 。腹壁靜脈顯露，腹脹，叩之鼓音，右脅肋飽滿，肝區隆起，肝大脅下3厘米，中等硬度，脾觸及不滿意 。四肢脊柱無畸形，肱二頭肌，膝腱、跟腱反射正常，運動良好 。
4個人史：月經14·性情孤僻，憂郁多怒 。
既往史：-年前患過痢疾，病程月余 。
實驗室檢查：血色素6克，白細胞17100/立方毫米，中性70%，淋巴30%；血沉：135毫米/小時；肝功能：谷丙轉氨酶110單位，射濁8單位，碘試驗(十十)，總蛋白8.1，白蛋白3.1，球蛋白5.0；便尿常規(一) 。
X線胸片示：右下肺紋理增粗，右側膈肌升高，膈頂模糊，運動明顯受限，右膈下肝陰影密實，向下擴大，當時限于條件，B超掃描未作 。
治療經過：初春開始，惡寒發熱，四肢酸楚，咳嗽吐白痰，偶吐清水，初診按病毒感冒治，少效 。隨即高燒不退，送往某醫院內科，當時按高燒待查治 。臨床除上述見證外，繼發胸脅痛，體溫持續39℃以上，高達40.3℃ 。依據白細胞高，血沉快，咳嗽脅痛，疑為胸膜炎伴發上呼吸道感染，靜脈輸注抗生素加激素，體溫暫控制，停用則高熱迭起，病情無改善 。從寒熱往來的證候分析，類似瘧疾，查瘧源蟲(一)，并口服奎寧二周，作診斷性治療，效果不佳 。體溫仍在39℃徘徊，此間已治療二個多月，凡是高效，長效的廣譜抗菌素幾乎都用過，病情依然得不到控制 。這時，患者形體已羸瘦如柴，臥床不起，目迷少神，自汗盜汗，咳嗽脅痛 。院方建議轉天津，因家貧無力支付，自由投親轉到縣醫院求中醫治療 。接診后，只因患兒虛弱至極，大有險脫之勢，在西醫支持療法的同時，口服中藥 。刻診：面容青瘦少神，形如骨架，翻輾不安，已有多處褥瘡出現，身發寒戰高熱，測體溫39.4℃，自汗盜汗，咳嗽脅痛，以右側為著 。隆起質硬，拒按，皮膚粗糙，肌膚甲錯，舌絳瘀斑，無苔，脈弦細數，重按無力 。據證分析：寒熱往來乃少陽之候，內系肝膽，外波肌表，雖現驅邪之勢，實無抗爭之力，故纏綿數月而不解 。病久人血，毒熱內斥，血瘀于肝，故右脅刺疼，舌絳瘀斑，脈弦細 。肌膚甲錯，舌質深黯無苔，口干少津，乃血瘀津傷之候，氣短息促，神靡肢倦，肌膚枯槁，乃氣陰不足，營血虧耗之象 。
辨證：熱(毒)蘊少陽，血瘀肝著，樞機不利，氣陰兩虛 。
治法：和解樞機，涼血解毒，化瘀軟堅，益氣養陰 。
方藥：小柴胡湯加味 。
組成：柴胡12克，黃芩12克，青蒿15克，秦艽12克，鱉甲20克，丹皮12克，白頭翁30克，銀花30克，元參15克，麥冬18克，赤白芍各12克，太子參20克，甘草6克 。日1劑，水煎早晚二次服 。
復診：連服6劑，體溫控制在38℃左右，上下波動不大，脅痛稍有緩解，宗上方加三棱、莪術各6克，連服17劑，除寒熱稍有潮動外，體溫持續在37.5℃左右，右脅部隆起位見有塌陷，按之軟，痛緩 。舌轉淡紅，瘀斑也有部份消退，舌生少許苔垢，脈轉虛緩，精神較前振作，言有笑意 。繼服前方加丹參30克，生牡蠣30克，活血消堅 。藥服至6月16日，體溫正常，肝區密實陰影消失，并可外出散步20米 。血象化驗正常，于6月30日痊愈出院，至今已26年，經隨訪多次無復發 。
【按語】本案憎寒壯熱，脅肋疼痛，肝區隆起，按之質硬 。X線報告：右膈肌升高，運動受限，肝區又有密實陰影 。據此診斷阿米巴肝膿腫不除外，何況患者原有痢疾病史，性質未定，欲作肝穿求得診斷，只因患者極度虛弱，難以承受 。加之毒壅少陽，人陷營血，灼肝成癰為患 。病初發之時，治當和解清化，消癰解毒，可一舉而散 。由于失治，貽誤了病機，而內著肝毒，血瘀有塊，隆起質硬，肌膚甲錯，舌見瘀斑，此血瘀癥也 。正如《金匱》云：“身體羸瘦，胸滿不食……肌膚甲錯，兩目黯黑”，此干血內結，津血不榮所致也 。該案出現寒熱交替證，伴右脅痛，病位肝膽無疑 。邪羈少陽，邪正相爭，毒熱有外驅之象，至于咳嗽氣粗，乃膈肌升高，氣機不利所致，非肺部炎癥之指 。綜觀諸癥，乃血瘀癥積，毒熾正虛 。立法：和解驅毒，消癰扶正，活血祛瘀，瘀不去新不生，毒不散熱不解，故采用小柴胡湯和解少陽，直搗巢穴為君，配青蒿、秦艽、丹皮、鱉甲，涼血除蒸，透達深陷之邪為臣 。佐白頭翁、雙花、赤芍、元參，殺菌解毒，尤以白頭翁重用量大，有殺阿米巴菌蟲囊體之捷效 。使三棱、莪術、丹參、生牡蠣，活血化瘀，軟堅散結 。然久虛之體，破瘀恐傷氣，活血恐耗陰，故配太子參、麥冬、元參、白芍，扶正祛邪，兩相兼顧 。經治月余，臨危重證，重獲新生 。可見診斷明確，辨證清晰，科學組方，合理用藥，定會收到好的效果 。
例2劉某，男，31歲 。1986年11月13日初診 。
因公差外出回歸，不慎途中感寒，寒熱交作，頭痛無汗，骨節痛煩，身重肢倦，口苦咽干，眩暈欲嘔，經某院按感冒治，病證依然，體溫高達39.1℃ 。血檢白細胞7600/立方毫米，中性77%，異淋23% 。刻診：面垢神疲，心煩溲赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑且數 。
西醫診斷：傳染性單核細胞增多癥，中醫屬“風瘧” 。
辨證：病毒襲表，邪傳少陽，拂郁不解 。
治法：和解樞機，祛風散邪，透達濕濁 。
方藥：小柴胡湯加味 。
組成：柴胡15克，黃芩15克，半夏10克，葛根20克，羌活12克，蒼術12克，厚樸12克，檳榔12克，草果仁10克(去皮)，知母15克，甘草10克，生姜10克，板藍根30克 。每日1劑，水煎分早晚二次服 。
復診：服藥5劑，汗出表解，寒熱已退，午后略有小潮，頭身痛減輕，面垢苔膩尚存，脘滿納呆，頭重身困，依上方加鮮藿佩各30克，滑石18克，通草10克，繼服6劑，身輕氣爽，體溫穩定在37.2℃，膩苔退化，胃納見醒，續服3劑愈 。
【傷寒論小柴胡湯證方證原文與解釋】【按語】小柴胡湯功在升散透表之邪，內清少陽半里之熱，二者一-散一清，使表里相爭之邪調而和之 。筆者遵仲景之法義，臨床治療肝膽郁熱，氣血不和，肝脾失調，邪伏募源，熱人血室等證，盡管病證有異，類型不一，但其中貫穿了一條主線，那就是具備了邪正相持的兩個方面，彼此推進，難決勝復，依此而投和解之方，屢奏佳效 。

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