戴裕光小柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯加減治療失眠不寐醫(yī)案
黃某，女，21歲，大學(xué)生
初診：2004年3月19日 。主訴：心煩，失眠半年 。患者述半年前因?qū)W習(xí)緊張致心情煩躁，繼而出現(xiàn)失眠，難以入睡，睡中易醒，導(dǎo)致第二天乏力，頭昏，精神萎靡，注意力下降，被校醫(yī)診斷為神經(jīng)衰弱，給谷維素、天麻素、安定等無效，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來我科就診 。現(xiàn)癥：入寐難，易驚醒，心煩，頭昏，乏力，注意力下降，納差，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦 。西醫(yī)診斷：神經(jīng)衰弱 。中醫(yī)診斷：不寐(心陰不足，陰陽失調(diào)) 。辨治：現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，工作緊張，心理壓力大可導(dǎo)致身心疾病發(fā)病率明顯上升 。本患者即因?qū)W習(xí)緊張，思慮過度致心陰不足，心陽失養(yǎng)，陰陽失調(diào) 。方用《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯加減化裁，治療各種“陰陽錯(cuò)雜，濁邪填胸，神明內(nèi)亂，治節(jié)不行”之證 。擬用之針對人體氣血陰陽失調(diào)，以燮理陰陽，疏調(diào)氣血 。
柴胡12g，黃芩12g，龍牡各30g，黨參15g，半夏12g，甘草9g，淡干姜9g，大棗12g，川芎9g，白芍15g，川桂枝9g，丹參15g，五味子9g，酸棗仁15g，浮小麥30g，合歡皮12g，首烏藤30g 。六劑 。每日一劑，水煎服 。
二診：2004年3月25日 。服前方睡眠稍有改善，但易反復(fù)，且月事剛過，量一般，色紅，伴心煩，口不渴，夜間緊張則多尿，舌淡，苔薄，脈沉 。服藥后睡眠有改善，加之月事剛行，陰血又虧，陰不涵陽，故心煩、失眠 。所謂“陽入陰則寐”，給予二至丸補(bǔ)肝腎之陰，甘麥大棗湯養(yǎng)心陰，益心氣 。柴胡加龍骨牡蠣湯調(diào)理陰陽 。
柴胡12g，黃芩12g，龍牡各30g，黨參15g，半夏12g，甘草9g，淡干姜9g，大棗15g，川芎9g，五味子9g，酸棗仁15g，浮小麥30g，女貞子12g，旱蓮草12g，茯苓12g，麥冬12g 。六劑，每日一劑，水煎服 。
三診：2004年4月2日 。自述稍緊張則睡眠差，易醒，口干苦，夜尿頻，頭昏，口腔生潰瘍，納可，大便日一行，唇紅，舌淡紅，苔薄，脈沉 。患者本次月經(jīng)僅行三天，量較少，加之失眠，心煩 。脾虛化源不足則氣血虧虛，月事自然量少，氣血不足，又心神思慮過度，心神失養(yǎng)故不寐 。擬歸脾湯化生氣血，調(diào)補(bǔ)心脾，兼補(bǔ)肝腎，少佐清肝 。
黃芩9g，白術(shù)12g，黨參15g，半夏12g，甘草9g，龍眼肉12g，黃芪15g，當(dāng)歸6g，大棗15g，遠(yuǎn)志6g，酸棗仁15g，廣木香3g，仙鶴草30g，蜂房12g，川連4g 。六劑 。每日一劑，水煎服 。
益精靈口服液20毫升，每日三次，口服 。
四診：2004年4月12日 。月事正行，量多，色鮮紅，無血塊，無腹痛，心煩，時(shí)有眠差，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈沉 。經(jīng)前培補(bǔ)心脾與肝腎，月經(jīng)量有所增加，此乃氣血恢復(fù)之象；勞心思慮過度傷神，當(dāng)以天王補(bǔ)心丹補(bǔ)之 。
黃芩12g，黨參12g，當(dāng)歸6g，大棗12g，遠(yuǎn)志4g，丹參15g，酸棗仁15g，五味子9g，天冬9g，麥冬12g，生地12g，茯苓12g，柏子仁9g，石菖蒲6g，桂枝6g 。六劑 。每日一劑，水煎服 。
五診：2004年4月19日 。患者服前方睡眠明顯改善，偶感緊張則夜尿頻，尿無灼熱疼痛，納可，舌淡紅，苔薄膩，脈沉細(xì) 。前方針對讀書緊張，耗傷心脾，給予天王補(bǔ)心丹有效，加益智仁益陽縮泉 。
黨參12g，當(dāng)歸9g，遠(yuǎn)志4g，玄參12g，酸棗仁15g，五味子9g，天冬9g，麥冬12g，生地15g，柏子仁12g，石菖蒲9g，益智仁9g，桔梗9g 。六劑 。每日一劑，水煎服 。
六診：2004年4月26日 。睡眠已改善，每日安睡八小時(shí)，夜尿一兩次，納可，無頭昏與多夢，舌淡，苔白，脈沉小弦 。經(jīng)過燮理陰陽治療后，以歸脾湯養(yǎng)心安神重在治本，調(diào)理收功 。
黨參12g，丹參15g，當(dāng)歸9g，遠(yuǎn)志6g，玄參12g，酸棗仁15g，五味子9g，天冬9g，麥冬12g，生地15g，柏子仁12g，石菖蒲9g，益智仁6g，桔梗9g，大棗12g，琥珀4g 。七劑 。每日一劑，水煎服 。
【按】不寐，以經(jīng)常不能正常睡眠為主要特征的一種病癥 。臨床表現(xiàn)有輕有重，輕者入寐困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，嚴(yán)重者徹夜不能入寐 。病因乃為思慮勞倦，損傷心脾，心傷則陰血暗耗，不能藏神，脾傷則精微不化營血無以養(yǎng)心，故心神不安而成不寐 。或因體弱，心膽虧虛，善驚易恐，心神不寧或暴受驚駭，致心虛膽怯，神不內(nèi)守，形成不寐 。或因情志抑郁，肝氣不舒，郁滯化火，火炎于上，擾動(dòng)心神 。或因飲食不節(jié)，脾胃受傷，宿食停滯，運(yùn)化失職，釀成痰熱，壅遏于中，胃氣不和，痰熱上擾，所謂“胃不和則臥不安” 。辨證重在辨明虛實(shí) 。虛證多屬陰血虧虛，重在心脾肝腎；實(shí)證重在肝郁化火，食滯痰濁所致，重在肝胃 。治療以補(bǔ)虛瀉實(shí)為原則 。
此患者學(xué)習(xí)緊張，思慮過度，肝郁氣滯日久，耗傷心陰，致心神失養(yǎng)，選經(jīng)驗(yàn)方：小柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯加減 。疏調(diào)氣機(jī)，燮理陰陽，使肝氣條達(dá)，先治其標(biāo) 。方中柴胡、黃芩疏肝平肝；白芍、甘草柔肝養(yǎng)肝；龍、牡重鎮(zhèn)潛陽 。
黨參、半夏、淡干姜、大棗健脾和胃；川芎、川桂枝、丹參養(yǎng)血安神；浮小麥、合歡皮、五味子、酸棗仁、首烏藤養(yǎng)心安神 。隨后根據(jù)女子以肝為本，以血為本，加入二至丸調(diào)補(bǔ)肝腎，歸脾湯、天王補(bǔ)心丹補(bǔ)養(yǎng)心脾，以治其本 。方中天冬、麥冬、生地滋陰補(bǔ)腎，當(dāng)歸、大棗養(yǎng)血安神；丹參、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、五味子安神；黨參、茯苓健脾；石菖蒲開心竅，反佐黃芩清心火；桂枝溫運(yùn) 。
—《戴裕光醫(yī)案醫(yī)話集》
【戴裕光小柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯加減治療失眠不寐醫(yī)案】【按語】心藏神，陰陽失調(diào)，陽不入陰，心神不寧，神不守舍，可發(fā)生不寐 。明·秦景明《癥因脈治》認(rèn)為：“心氣虛則心無主威，心神失守”“心血耗盡，則神明內(nèi)擾，而心神不寧 。”此心之本臟虛，臨證治療應(yīng)從心入手，亦應(yīng)考慮到相關(guān)臟腑的影響，如本案患者亦有肝郁氣滯，脾虛失運(yùn)等，分別給予條達(dá)肝氣，補(bǔ)養(yǎng)心脾之藥，使其諸癥皆除 。
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