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針?biāo)幗Y(jié)合治療偏頭痛型動眼神經(jīng)麻痹案

患者李某，女性，35歲，漢族，已婚.承德市輸送機(jī)廠會計，住本市中興小區(qū)2棟1號，于1997年6月6日就診(丁丑年丙午月己卯日) 。
患病已3個月，左側(cè)偏頭痛，惡心，嘔吐 。左眼復(fù)視，視物模糊已一個月 。曾于市內(nèi)多家醫(yī)院診治，應(yīng)用止痛、擴(kuò)張血管、脫水劑、止吐、神經(jīng)營養(yǎng)劑、鎮(zhèn)靜、安眠藥物及中藥、針灸等治療均無效(具體用藥、時間，劑量等情況不詳)，于今日來我院門診求治 。
患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)偏頭痛，以前額及眶上為甚 。由開始陣發(fā)性疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性搏動性疼痛，痛劇時伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物 。經(jīng)多家醫(yī)院診為“血管神經(jīng)性頭痛”，給予補(bǔ)液、卡馬西平、氯丙嗪、甘露醇、谷維素、B族維生素等治療均無效，病情逐漸加重 。于一個月前開始出現(xiàn)左眼復(fù)視，視一物為二，重影，視物模糊，逐漸發(fā)展至左眼瞼肌全癱，不能睜眼，眼球轉(zhuǎn)動不靈，眶上痛加劇，又應(yīng)用消炎痛、胃復(fù)安、太極通天口服液、強(qiáng)痛定、杜冷丁、靜點(diǎn)普魯卡因、激素、中藥、針灸等治療均無效 。查體患者全般狀態(tài)及各項生命體征正常， 血壓120/80mmHg， 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，左側(cè)劇烈偏頭痛，痛劇時嘔吐，表情痛苦，呻吟不已 。頭顱瓦特氏位X光拍片、CT、核磁、腦電圖檢查均正常 。腰穿腦脊液化驗：外觀及壓力正常，白細(xì)胞11x106(相當(dāng)于11個/mm3)，淋巴64%，單核13%，激活淋巴12%，激活單核6%，中性粒細(xì)胞4%，漿細(xì)胞1%，余(-) 。腦血管彩色多普勒超聲檢查呈雙側(cè)大腦廣泛性低搏動狀態(tài)， 顱內(nèi)血管呈輕度擴(kuò)張狀態(tài)以LMC A為著(左大腦中動脈降低為著，右側(cè)略升高) 。血、尿、便常規(guī)、肝功、血液流變、血液生化檢查均正常 。左眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔3mm，左眼球內(nèi)收受限，視力正常，復(fù)視，眼底無異常，視乳頭區(qū)清楚，A：V為1：2 。舌質(zhì)暗紅邊有淤斑，舌苔白，脈沉弦略細(xì) 。臨床考慮為偏頭痛型動眼神經(jīng)麻痹，中醫(yī)辨證為痰濁上犯，腦絡(luò)淤阻之證，治當(dāng)降逆化濁、活血通絡(luò)法，以半夏白術(shù)天麻湯加味，處方如下：
天麻12克，半夏10克，生白術(shù)15克，葛根30克，川芎10克，白芷10克，蔓荊子20克，菊花15克，丹參20克，丹皮20克，赤芍15克，紅花10克，蘇木10克，炙甘草10克，3劑 。
煎服法：每日1劑水煎2次合并一處分早晚2次溫服，忌煙酒、辛辣生冷食物，勿飲濃茶、咖啡等飲料 。
針?biāo)幗Y(jié)合治療：針刺以陽明、厥陰經(jīng)為主，取合谷、內(nèi)關(guān)、太沖、陽陵泉均雙側(cè)，太陽、風(fēng)池、頭準(zhǔn)、陽白、魚腰、晴明穴均左側(cè)，除晴明穴外均毫針刺，瀉法，晴明穴以細(xì)針直刺5分~1寸，不捻轉(zhuǎn)提插，均留針20~30分鐘，每日1次，10天為一療程 。
二診：服藥3劑配合針刺治療后，癥狀無變化，頭痛、嘔吐依舊，舌紅少苔，脈象同前，乃于上方去丹參、丹皮、赤芍、紅花、蘇木、炙甘草，加鉤藤15克、代赭石20克、白蒺藜10克、畢撥10克、炒元胡12克、石決明20克、細(xì)辛12克(超量，故意用之)，煎服法同前，以增平肝降逆、止吐止痛之力，連服6劑，針刺之法同前不變 。三診：針刺治療已近一個療程，又服上方6劑，現(xiàn)已不再嘔吐，正常進(jìn)食飲水，頭痛仍較為劇烈，眼肌麻痹無變化，舌紅少苔，脈沉弦，治當(dāng)專以熄風(fēng)化痰、平肝降逆、清頭明目為法，用牽正散加味，更改處方如下：
白附子12克，白僵蠶10克，全蝎10克，葛根30克，白芷10克，川芎12克，天麻10克，鉤藤15克，蔓荊子15克，白蒺藜12克，菊花15克，畢撥12克，炒元胡12克，半夏12克，炙南星6克，細(xì)辛12克(超量，故意用之) 。
煎服法：同前 。連服10劑 。
針刺治療不變，繼續(xù)治療10天
四診：針刺結(jié)合再次治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頭痛減輕，未再發(fā)生嘔吐，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善，左眼瞼下垂減輕，瞼裂增寬，眼球轉(zhuǎn)動較前靈活，內(nèi)收動作稍差，仍有復(fù)視，既已收效，不再更法更方 。繼用上法治療，再服上方20劑，配合針刺治療 。
五診：動眼神經(jīng)麻痹癥狀基本消失，瞼裂恢復(fù)正常，已不下垂 。眼球活動自如，復(fù)視消失，仍有頭痛，以眶上區(qū)搏動性疼痛為主，呈陣發(fā)性，乃于上方去鉤藤、畢撥、半夏、南星、細(xì)辛，加牛膝15克、代赭石30克、珍珠母20克、谷精草10克，繼服10劑以鞏固療效，繼續(xù)配合針刺治療10天 。
經(jīng)上述治療后，癥狀完全消失，恢復(fù)正常工作，經(jīng)追訪未再復(fù)發(fā)，療效滿意 。
按語：偏頭痛型動眼神經(jīng)麻痹又稱“眼肌癱瘓型偏頭痛”在偏頭痛發(fā)病人群中數(shù)量較少，見于年輕成年人，即在頭痛的同側(cè)出現(xiàn)眼肌癱瘓的癥狀，而且眼肌癱瘓可以在頭痛消退后仍可持續(xù)相當(dāng)時間，發(fā)作頻繁的病例偶爾可出現(xiàn)動眼神經(jīng)的永久性損害 。尤須指出，這類病人有些可能患有頸內(nèi)動脈主干或顱內(nèi)動脈與后交通動脈交界處的動脈瘤 。本例患者發(fā)病后也曾兩次去外地如北京等某些醫(yī)院診治，曾懷疑動脈瘤，建議其做腦血管造影檢查，患者畏懼而予拒絕，以至動脈瘤情況不詳 。僅間接從彩色多普勒檢查時發(fā)現(xiàn)有LMC A輕度擴(kuò)張等改變 。總之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上尚無特殊治療之法 。
【針?biāo)幗Y(jié)合治療偏頭痛型動眼神經(jīng)麻痹案】中醫(yī)隨無此類病名，但對偏頭痛則與近代名稱相似，亦稱為“偏頭痛”“偏頭風(fēng)”、“頭風(fēng)”等 。如元·朱震亨《丹溪心法》云：“偏頭痛者，頭半邊痛者是也 。”“頭痛連眼痛，此風(fēng)痰上攻，須用白芷開之 。”“頭痛須用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥 。”金·劉完素《河間六書》云：“頭風(fēng)后有眼疾，眼有半明可救者，防風(fēng)散吐之 。”明·戴思恭《證治要決》云：“偏正頭風(fēng)作痛，痛連于腦，常如牽引之狀，發(fā)則目不可開，眩運(yùn)不能抬舉，宜芎辛湯，每服加全蝎五個，…9“痰作頭痛，其人嘔吐痰多者，宜芎辛湯，或芎辛湯去茶芽，導(dǎo)痰湯加芎半錢，八生散亦可用 。”對于此病中出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂及復(fù)視，古人亦有論及，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》大惑論云：“此邪中于項，因逢其身之虛，其入深則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣 。邪其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物 。”形象描述了復(fù)視 。宋·楊士瀛《仁齋直指方》云：“眼胞合，熱氣蓄聚而傷胞，所以胞合 。”金·成無己《明理論》云：“直視者，視物而目晴不轉(zhuǎn)動者是也 。若目晴轉(zhuǎn)動，非直視也 。”明·戴思恭《證治要決》云：“又有肝經(jīng)停飲一證，發(fā)則眉棱骨痛，眼不可開，晝靜夜劇，宜導(dǎo)痰飲 。”明·王肯堂《證論準(zhǔn)繩》左右偏頭風(fēng)云：“左邊頭痛右不痛，曰左偏風(fēng)，右邊頭痛左不痛，曰右偏風(fēng)，世人往往不以為然，久則左發(fā)損左目，右發(fā)損右目，有左損反攻右，右損反攻左，而二目俱損者 。”又神珠將反云：“謂目珠不正，人雖要轉(zhuǎn)，而目不能轉(zhuǎn)，乃風(fēng)熱攻腦，筋絡(luò)被其牽縮緊急，吊偏珠子，是以不能運(yùn)轉(zhuǎn) 。”形象描述了眼肌麻痹后的斜視癥狀 。又視一為二云：“謂一物而目視為二，即內(nèi)經(jīng)所謂視歧也，乃精華衰亂 。”綜合前人所述，結(jié)合本例患者，首診時依據(jù)先痛后麻痹，且伴惡心、嘔吐，兼之舌脈診情況以化痰降逆、活血通絡(luò)之法，用半夏白術(shù)天麻湯加葛根、川芎、蔓荊、菊花以清利頭目，白芷引經(jīng)入陽明，丹參、丹皮、赤芍、紅花、蘇木、炙草以活血通絡(luò)，結(jié)合針刺合谷、內(nèi)關(guān)、太沖、陽陵及頭部，眼區(qū)腧穴以止痛止嘔，通經(jīng)活絡(luò)，糾正動眼神經(jīng)麻痹，初試三日未效，乃去活血化淤之品，改加鉤藤、蒺藜、石決以平肝降逆，赭石重鎮(zhèn)降逆止嘔，畢撥、元胡、細(xì)辛超量用之以行氣止痛，6劑后得以嘔吐清除，病勢稍緩，復(fù)又專以熄風(fēng)化痰、平肝降逆、清頭明目之法，用牽正散加葛根、白芷直入陽明，川芎、蔓荊、菊花、白蒺藜清利頭目 。天麻、鉤藤平肝，半夏、南星而除風(fēng)痰，畢撥、元胡、大量細(xì)辛而止痛，又10劑而癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再20劑終使眼肌麻痹得以恢復(fù)，疼痛緩解 。再于方中去鉤藤、畢撥、星、夏、細(xì)辛而加赭石、牛膝降逆導(dǎo)氣血下行，珍珠母、谷精草平肝明目以鞏固療效，再用10劑，始終配合針刺治療不變 。歷時近2個月，終獲痊愈 。雖是辨病結(jié)合辨證之功，而得益于針?biāo)幗Y(jié)合，結(jié)合針刺之法，可見針?biāo)幗Y(jié)合而治，實乃成功之關(guān)鍵 。

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