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心衰、心包積液 溫化水飲、益氣養(yǎng)陰、活血行水法治療胸痹案

患者施某 ， 女性 ， 68歲 ， 無職業(yè) ， 住承德市雙橋區(qū)下二道河子村 ， 于1994年3月31日就診 。(甲戍年丁卯月丙辰日)患者發(fā)病已3個(gè)月有余 ， 開始時(shí)自覺胸悶、心慌、心悸、氣短、乏力、納差 ， 逐漸加重 ， 隨后出現(xiàn)活動(dòng)后上述癥狀加劇 ， 動(dòng)則喘甚 ， 尿少 ， 并有多次活動(dòng)中陣發(fā)性暈厥 ， 舉家惶恐不安 ， 曾去多家醫(yī)院就診 ， 以“冠心病”“心肌缺血”、“心衰”等治療處理 ， 先后應(yīng)用擴(kuò)冠、強(qiáng)心、利尿劑及“速效救心丸”、“冠心蘇合丸”“復(fù)方丹參片”等藥物治療 ， 無明顯療效(具體用藥、時(shí)間、劑量等不詳) 。癥狀逐漸加重 ， 并出現(xiàn)浮腫 ， 不能平臥等 ， 遂于今日來門診求治于中醫(yī) 。査患者發(fā)育正常 ， 營養(yǎng)一般 ， 挽扶來診室 ， 表情痛苦 ， 喘息不已 ， 動(dòng)則更甚 ， 訴胸悶難忍 ， 心慌 ， 心悸 ， 氣短明顯 ， 氣不接續(xù) ， 動(dòng)則作喘 ， 頭目暈眩 ， 尿少 ， 口唇紫紺 ， 面目虛浮 ， 雙下肢輕度指凹性浮腫 ，  心率快約100次/分 ，  Bp 150/80mmHg ，  呼吸較急促 ，  聽診心音低鈍 ， 心律尚齊 ， 心尖部可聞及心包摩擦音 ， 叩診心界向兩側(cè)擴(kuò)大 ， 急查X光拍胸片示心臟呈燒瓶樣 ， 心界向兩側(cè)擴(kuò)大 ， 左心為重 ， 心電顯示：廣泛ST-T改變 ， ST段壓低 ， T波低平或倒置 ， 心臟彩色多普勒回報(bào)：左室肥厚勞損 ， 主動(dòng)脈有返流 ， 左心室明顯擴(kuò)大 ， 心包積液 ， 量中等 。臨床考慮為冠心病 ， 左室肥厚勞損 ， 合并心衰、心包積液 。舌質(zhì)紅有淤斑 ， 苔厚膩 ， 脈沉弦滑數(shù) 。病屬中醫(yī)“胸痹”、“喘證”、“痰飲”、“浮腫”、“水氣病”等范疇 ， 然此證確很復(fù)雜 ， 一方面心之氣陰不足乃屬虛證 ， 一方面水飲上犯 ， 水氣凌心；另一方面氣虛血淤 ， 血淤水停 ， 濕淤互結(jié) ， 實(shí)乃虛實(shí)夾雜 ， 治當(dāng)溫化水飲、益心氣、養(yǎng)心陰 ， 加之活血行水之法 ， 乃以苓桂術(shù)甘湯合生脈散及宣痹化淤合方用之 ， 處方如下：
茯苓20克 ， 桂枝10克 ， 白術(shù)15克 ， 炙甘草10克 ， 太子參20克 ， 麥冬15克 ， 五味子10克 ， 澤瀉15克 ， 豬苓30克 ， 毛冬青30克 ， 瓜蔞20克 ， 丹參20克 ， 葶藶子20克 ， 川芎10克 ， 紅花6克 ， 6劑 。
煎服法：每日1劑 ， 水煎2次合并一處分早晚2次服 。
二診：治療6天后 ， 癥狀開始明顯好轉(zhuǎn) ， 尿量增多 ， 喘促減輕 ， 但仍感頭暈、心悸 ，  且脈壓差較大 ，  血壓為135/60mmHg ，  彩色多普勒顯示仍有少量心包積液 ， 舌脈同前 ， 乃于上方改紅花為10克加生黃芪30克 ， 繼服6劑 。
三診：患者病情及癥狀基本穩(wěn)定 ， 胸悶、心慌、心悸、氣短、乏力等癥狀明顯減輕 ， 浮腫減輕 ， 尿量增加 ， 已能平臥 ， 但仍脈壓差大 ， 聽診心包摩擦音存在 ， 較輕柔 ， 乃減葶藶子之用量 ， 改方后全方如下：茯苓20克 ， 桂枝10克 ， 白術(shù)15克 ， 炙甘草10克 ， 太子參20克 ， 生黃芪30克 ， 麥冬15克 ， 五味子10克 ， 澤瀉15克 ， 豬苓30克 ， 毛冬青30克 ， 瓜蔞20克 ， 丹參20克 ， 葶藶子15克 ， 川芎10克 ， 紅花10克 ， 6劑 。
煎服法：每日1劑 ， 水煎2次合并一處分早晚2次溫服 。
【心衰、心包積液 溫化水飲、益氣養(yǎng)陰、活血行水法治療胸痹案】經(jīng)用上藥后病情趨于穩(wěn)定 ， 諸癥消失 ， 僅偶有胸悶、心慌、氣短等 ， 彩色多普勒見心包積液消失 ， 心電圖亦有改善 ， 乃仍以苓桂術(shù)甘湯及生脈飲加活血之品繼用湯劑調(diào)理月余 ， 療效滿意 。
按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》臟器法時(shí)論云：“心病者 ， 胸中痛 ， 脅支滿 ， 脅下痛 ， ………. 。”漢·張機(jī)《金匱要略》云：“胸痹不得臥 ， 心痛徹背者 ， 瓜蔞薤白半夏湯主之 。”“心下有痰飲 ， 胸脅支滿目眩 ， 苓桂術(shù)甘湯主之 。”元·張從政《儒門事親》稱：“夫上喘 ， 中滿 ， 酢心 ， 腹脹 ， 時(shí)時(shí)作聲 ， 否氣上下 ， 不能宣暢 ， 叔和云：氣壅三焦不得昌是也 。”元·朱震亨《丹溪心法》云：“大凡心膈之痛 ， 須分新久 ， ……左手脈數(shù)熱多 ， 脈澀有死血 。右手脈緊實(shí)痰積 ， 弦大必是久病 。”明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》云：“陽明所謂胸痛短氣者 ， 水氣在臟腑也 ， 水者陰氣也 ， 陰氣在中 ， 故胸痛少氣 。”明·龔信《古今醫(yī)》云：“按痛則不通 ， 通則不痛 ， 夫胃脘心脾痛者 ， 或因身受寒邪 ， 口食冷物 ， 內(nèi)有郁熱 ， 素有頑痰死血 ， ……種種不同 ， …是寒則溫之 ， 是熱則清之 ， 是痰則化之 ， 是血?jiǎng)t散之 ， 是氣則順之 ， 是蟲則殺之 ， 臨證不可惑也 。”本例患者系老年之人 ， 患病三個(gè)月 ， 心之氣陰不足為本 ， 血淤水停 ， 濕淤互結(jié) ， 水飲凌心射肺為標(biāo) ， 本虛標(biāo)實(shí) ， 故標(biāo)本同治 ， 以生脈散益氣養(yǎng)陰 ， 苓桂術(shù)甘湯化飲 ， 豬苓、澤瀉利水 ， 葶藶子強(qiáng)心瀉肺平喘 ， 瓜蔞開胸宣痹 ， 毛冬青、丹參、川芎、紅花活血化淤 。心衰得以控制 ， 心包積液減少后又助以黃芪益氣兼以利尿 ， 歷時(shí)18天終使心衰緩解 ， 心包積液消除 ， 又用生脈散合苓桂術(shù)甘湯等調(diào)理月余 ， 療效滿意 。其中所用生脈一方 ， 因慮其人參助熱過燥而改用了太子參平補(bǔ)之品 ， 更有益于補(bǔ)氣養(yǎng)陰 ， 無燥烈之性 ， 且性味平和 ， 使補(bǔ)而不峻 ， 亦為余臨床所喜用 ， 但如果心氣太虛或心衰危重者還是以人參為宜 ， 尤其是野人參則更佳 ， 須在臨證之時(shí)權(quán)衡用之 。

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