張琪越鞠丸合黃連溫膽湯加減治療失眠不寐醫(yī)案
患者，女，57歲
【張琪越鞠丸合黃連溫膽湯加減治療失眠不寐醫(yī)案】因暴怒而起病，終日悲觀苦悶，情緒不穩(wěn)，夜間驚悸失眠，服艾司唑侖8片，始能蒙眬入睡兩三小時(shí)，終日痛苦，不能自拔，且有自殺傾向 。觀其神志呆板，沉默不語，面色暗無光澤，舌紅，苔白燥，脈象弦滑，重按有力，大便秘結(jié)不通，一周一行，小便黃赤 。綜合分析，此病得之于暴怒，不得發(fā)泄，精神恍惚，此乃五志過極，肝郁化火，津液遇熱釀成痰濁，擾于心神，《赤水玄珠》所謂“火郁”“木郁”，不寧則郁，郁則不達(dá)，治以舒暢氣機(jī)、清泄肝火，滌痰安神 。
處方：川芎15g，蒼術(shù)15g，香附20g，郁金20g，黃連15g，黃芩15g，大黃10g，梔子15g，生地黃20g，玄參15g，麥冬20g，石菖蒲15g，遠(yuǎn)志15g，炒酸棗仁20g，膽南星15g，竹茹15g，半夏15g，茯神15g，甘草15g 。水煎，每日兩次服 。
【按】張琪分析，本例患者因暴怒起病，臨床辨證為心肝郁熱，經(jīng)過大量臨床觀察，張琪發(fā)現(xiàn)，心肝郁熱是頑固性失眠的臨床常見證候 。究其原因，張琪認(rèn)為，起病日久，邪實(shí)阻滯，化火生熱，心藏神，肝在志為怒，心火亢盛，肝氣郁熱，出現(xiàn)心中熾熱失眠，心悸怔忡不寧，肝火燔灼，常見目赤顴赤，痙厥狂躁，多怒煩躁不寐等，張景岳謂“肝火多見于郁怒傷肝，氣逆動(dòng)火，熾熱脅痛”等，種種見癥不勝枚舉 。心為肝之子，心肝火盛，相互肆虐，既要清肝火，又要瀉心，所謂實(shí)則瀉其子 。若肝郁化火傷陰，則見舌紅少苔，大便秘，小便赤，脈象弦滑實(shí)，辨證屬熱邪內(nèi)郁不得外泄，津液遇熱化成痰濁，氣郁、痰濁、熱邪交織 。郁而不得外達(dá)，擾于心神，治療以大黃、黃連、黃芩、梔子苦寒瀉心；香附、柴胡、郁金、沉香疏散氣郁；膽南星、半夏、礞石、石菖蒲化痰濁開竅；遠(yuǎn)志、麥冬、茯神養(yǎng)心安神；熱熾傷陰，復(fù)用生地黃、麥冬、玄參、百合、白芍以滋養(yǎng)陰液 。針對(duì)病機(jī)組方從四方面入手，看似藥味繁多，實(shí)則配伍嚴(yán)謹(jǐn)，若服藥后大便通暢，瀉下污穢液，病人則往往能隨之心情舒暢，煩躁不寧等癥一瀉而解 。
-《張琪老中醫(yī)臨證備忘錄》
【按語】肝主疏泄，肝氣不舒，郁結(jié)化火，或灼津煉液為痰，氣郁、痰郁、火郁相互交織，郁結(jié)于體內(nèi)不得外泄，心為肝之子，擾于心神，則情緒不穩(wěn)，夜間驚悸失眠，神志呆板，沉默不語，面色暗無光澤，脈象弦滑，重按有力；火耗傷陰津則舌紅，苔白燥，大便秘結(jié)；心火下炎，則小便黃赤 。治以舒暢氣機(jī)、清泄肝火，滌痰安神的越鞠丸合黃連溫膽湯加減 。方中川芎、蒼術(shù)、香附、梔子理氣解郁，寬中行氣；黃連、黃芩、大黃苦寒瀉心火；半夏、膽南星、竹茹清肝瀉火滌痰；生地、玄參、麥冬滋陰，壯水以制火，入血分以養(yǎng)血，血不燥則津自潤；郁金、石菖蒲、遠(yuǎn)志、炒棗仁、茯神豁痰開竅，交通心腎；從而氣機(jī)得疏，肝火得清，心神安寧 。
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