劉渡舟治療失眠不寐醫(yī)案三則
李某，男，49歲，編輯
患失眠已兩年，西醫(yī)按神經(jīng)衰弱治療，曾服多種鎮(zhèn)靜安眠藥物，收效不顯，自訴：入夜則心煩神亂，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不能成寐 。煩甚時必須立即跑到空曠無人之地大聲喊叫，方覺舒暢 。詢問其病由，素喜深夜工作，疲勞至極時，為提神醒腦起見，常飲濃厚咖啡，習慣成自然，致入夜則精神興奮不能成寐，晝則頭目昏沉，萎靡不振 。視其舌光紅無苔，舌尖宛如草莓之狀紅艷，格外醒目，切其脈弦細而數(shù) 。脈證合參，此乃火旺水虧，心腎不交所致 。治法當以下滋腎水，上清心火，令其坎離交濟，心腎交通 。
黃連12g，黃芩6g，阿膠10g(烊化)，白芍12g，雞子黃2枚 。
此方服至三劑，便能安然入睡，心神煩亂不發(fā) 。續(xù)服三劑，不寐之疾，從此而愈 。
【按】失眠，《內(nèi)經(jīng)》謂之“不寐”“不得臥” 。成因有痰火上擾者；有營衛(wèi)陰陽不調(diào)者；有心脾氣血兩虛者；有心腎水火不交者 。本案至夜則心神煩亂，難以入寐，乃心火不下交于腎而獨炎于上 。陳士鐸《辨證錄》云“夜不能寐者，乃心不交于腎也……心原屬火，過于熱則火炎于上而不能下交于腎 。”思慮過度，暗耗心陰，致使心火翕然而動，不能下交于腎，陽用過極，則腎水難以上濟于心 。又飲咖啡，助火傷陰，使火愈亢，陰愈虧 。觀其舌尖赤如草莓，舌光紅無苔，脈細而數(shù)，一派火盛水虧之象，辨為心腎不交之證 。治當滋其腎水，降其心火，選用《傷寒論》黃連阿膠湯 。方用黃連、黃芩上清心火；阿膠、雞子黃滋養(yǎng)陰血 。至于芍藥一味，既能上協(xié)芩連酸苦為陰以清火，又能酸甘化陰以助陰血，且下通于腎，使水生木也；上通于心，而木生火也 。諸藥配伍，以奏滋陰降火，交通心腎之效，又體現(xiàn)了《難經(jīng)》的“瀉南補北”的精神 。
使用本方還需注意兩點：①舌脈特點：本證是舌質(zhì)紅絳，或光絳無苔，甚則舌尖赤如草莓，脈多細數(shù)或弦細數(shù)；②注意煎服方法：方中阿膠、雞子黃兩味，俱不能與他藥混煎，阿膠烊化后兌入藥汁中，待去渣之藥汁稍冷后再加入雞子黃，攪拌均勻后服用 。
《劉渡舟驗案精選》
【按語】李某一案，劉師辨證精當，根據(jù)病史以及舌脈，辨為火旺水虧，心腎不交證 。治法當以下滋腎水，上清心火，令其坎離交濟，心腎交通；選方精準，方宗傷寒，用黃連阿膠湯，煎服法悉師古人，故三劑寐安，再三劑，頑疾告愈 。我輩后學當時時思之 。
孫某，女，60歲
【劉渡舟治療失眠不寐醫(yī)案三則】
1994年1月4日初診 。患者近日因情志不遂而心煩不寧，坐立不安，整夜不能入寐，白晝則體膚作痛，甚則皮肉響動 。胸脅苦滿，口苦，頭眩，周身乏力，小便澀赤，大便干結(jié) 。舌絳，苔白膩，脈沉弦 。辨為肝郁化火，痰熱擾心之證 。
治以疏肝清熱，化痰安神之法 。疏方：
柴胡18g，黃芩10g，半夏20g，梔子10g，陳皮10g，竹茹20g，枳實10g，炙甘草10g，黨參10g，龍骨30g，牡蠣30g，生姜8g，天竺黃12g，豆豉10g，大棗12枚 。
服藥七劑，心煩、口苦、頭眩癥減，每夜能睡四小時，唯覺皮膚熱痛，二便少，舌苔白，脈沉，守方再進五劑，煩止寐安，諸癥霍然 。
【按】《靈樞·營衛(wèi)生會》篇云“氣至陽而起，至陰而止”“夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰” 。言人之寤寐與營衛(wèi)氣血陰陽的循環(huán)轉(zhuǎn)運有關(guān)，陽入于陰則寐，陽出于陰則寤 。今之治不寐一證，多從心神論治，鮮從氣機運轉(zhuǎn)角度考慮 。
殊不知少陽為營衛(wèi)氣血陰陽運轉(zhuǎn)之樞紐，喜條達，惡抑郁，若情志抑郁不遂，使少陽樞機不利，氣機不達，則陽不入陰而導致不寐，可伴有口苦、頭眩、胸脅痞滿、脈弦等肝膽氣機不利之證 。又氣郁日久，必化火傷陰，煉津成痰，痰火上擾心胸，而使不寐加重，煩躁不寧 。本案出現(xiàn)肌膚疼痛、明動，乃氣火交阻，痰熱內(nèi)擾有動風之象，治療宗“火郁發(fā)之”“木郁達之”之原則，以疏肝開郁為大法，兼以清火化痰，安神為佐，本方由小柴胡湯，梔子豉湯，溫膽湯三方加減而成 。用小柴胡湯以疏利肝膽氣機，梔子豉湯則清熱除煩，溫膽湯而化痰安神 。俾樞轉(zhuǎn)氣活，熱退痰化，則一身之氣機通利，營衛(wèi)氣血相貫如環(huán)，陽入于陰神斂于心肝則人自寐也 。
—-《劉渡舟驗案精選》
【按語】孫某一案，劉師辨為少陽樞機不利、痰濁滯阻，心神失養(yǎng)而致不寐 。
治以疏肝清熱，化痰安神之法 。方選小柴胡湯、梔子豉湯、溫膽湯三方加減，使得氣機通暢、痰濁得化、煩熱得解 。二診守方再服，煩止寐安，諸癥若失 。
患者，女，50歲，工人
患失眠證，每晚僅能睡二三個小時，且亂夢紛紜，晝則頭暈神疲，雖服多種補心安神之藥，然皆無效 。初診見其舌苔滑膩，脈又弦滑，為痰熱客于少陽之證，疏千金溫膽湯方，服后未能取效 。再診之際，患者方稱其大便稀薄，每日必解二三次之多，乃恍然而悟，得非胃氣不和之所致耶?因指心下問曰“此處難受乎?”答曰：‘脹悶不舒 。”又問‘有噯氣否?”答日：“時或有之 。”余曰：此乃脾胃之氣不和之證 。噯氣者，胃氣上逆也；大便溏薄者，脾虛不升也 。今升降失序，則陰陽不和，故氣痞于中，而心下堵悶矣 。然為何而病失眠?張景岳云“今人有過于飽食，或病滿者，臥必不安，此皆胃氣不和之故 。”本證之失眠，咎由于脾胃 。脾胃居中州，有斡旋上下之作用，今心腎之氣不得中焦之助，使水火既濟之功受阻，則陰陽不交，陽不入陰，是以失眠而少寐 。
“治病必求本”，故不治失眠之標，而圖脾胃之本，俾中氣調(diào)和，升降得所，則陰陽自通，心腎相交，而自然得寐 。方用生姜瀉心湯 。
處方：生姜12g，干姜3g，半夏10g，黃連6g，黃芩6g，黨參10g，炙甘草10g，大棗7枚 。此方服六劑，睡眠與心下痞皆見好轉(zhuǎn)，囑其照原方再服六劑，患者從晚十時入睡，至晨五時始醒，而且大便成形，飲食有味，其病已愈 。——中醫(yī)雜志，1984(3)：10.
【按語】患者中年女性，夜眠時間極短，用補藥皆無效，舌苔滑膩，脈弦滑，單憑舌象、脈診可以推測為中焦?jié)駸幔瓒羟甯[，上擾心神，致不寐 。因問診不夠全面，致服藥后出現(xiàn)大便稀溏的表現(xiàn)，千金溫膽湯主治膽郁痰擾證，祛痰之力較強，但補脾之功不及，加之枳實破氣之力過于猛烈，如脾胃運化功能低下，就會出現(xiàn)大便稀溏的表現(xiàn)，痰濕之邪雖暫時祛除，但患者脾胃素虛，運化無力，飲食入胃，還會釀痰生濕，濕郁日久而生熱，濕熱中阻，則清陽不升，濁陰不降，清竅失養(yǎng)，出現(xiàn)頭暈不眠，脘腹痞滿的表現(xiàn)，故改用生姜瀉心湯健脾氣，化痰飲，暢通清道，使氣血流通，濁陰得降，這樣既可祛除痰飲，又可防止痰飲再生，則心神得養(yǎng)，心神寧靜，夜寐得安 。
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