《柳葉刀》：中國(guó)肥胖臨床管理領(lǐng)域?qū)⒑稳ズ螐模? 二 )

如果上述藥物的安全性和有效性得到證實(shí) ，將有助于改善中國(guó)肥胖的藥物使用現(xiàn)狀。
四、減重手術(shù)現(xiàn)狀
在臨床實(shí)踐中，減重手術(shù)是唯一能實(shí)現(xiàn)短期和長(zhǎng)期持續(xù)減重，改善并發(fā)癥，降低死亡率，調(diào)高生活質(zhì)量的干預(yù)措施。

由于缺乏本土數(shù)據(jù) ，中國(guó)目前減重手術(shù)指南主要參照其他國(guó)家指南和研究結(jié)果編寫而成；

在全球范圍內(nèi) ，腹腔鏡調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）、袖狀胃切除術(shù)（SG）、膽胰轉(zhuǎn)流合并或不合并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)四種主要減重手術(shù)頗有成效。然而，國(guó)內(nèi)比較不同減重手術(shù)的有效性和安全性的數(shù)據(jù)較為匱乏，實(shí)應(yīng)建立類似于美國(guó)減重手術(shù)縱向評(píng)估聯(lián)盟的組織，建立大規(guī)模減重手術(shù)患者隊(duì)列，獲取長(zhǎng)期結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù) ，為中國(guó)患者的獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供證據(jù)；

一項(xiàng)納入65名外科醫(yī)生和其他醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查顯示，來(lái)自于患者及其家屬以及非外科醫(yī)生的醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)的抵觸是推廣減重手術(shù)的主要障礙之一。引起上述結(jié)果的原因有二：一方面可能是因?yàn)閷?duì)手術(shù)獲益和相關(guān)證據(jù)進(jìn)展的認(rèn)識(shí)不足，另一方面則坑是由于高額的減重手術(shù)費(fèi)用。一項(xiàng)對(duì)157名有手術(shù)適應(yīng)證的中國(guó)患者調(diào)查顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷覆蓋與否是患者最終能否接受減重手術(shù)的重要考量因素。

《柳葉刀》：中國(guó)肥胖臨床管理領(lǐng)域?qū)⒑稳ズ螐模?
onload=

本文插圖

圖4 袖狀胃切除術(shù)（SG）（圖片來(lái)源于圖蟲(chóng)創(chuàng)意）
五、肥胖管理的醫(yī)療保險(xiǎn)和報(bào)銷

目前單純體重管理的醫(yī)療費(fèi)用大多不符合國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷條件，減重手術(shù)只有在同時(shí)伴有心血管疾病、糖尿病疾病等肥胖相關(guān)并發(fā)癥的情況下才能報(bào)銷費(fèi)用，且報(bào)銷額度存在較大差異。

由于我國(guó)目前肥胖尚未被認(rèn)為是疾病，因此在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)還難以將減重用藥納入醫(yī)療報(bào)銷報(bào)銷范疇，肥胖患者往往不愿主動(dòng)尋求或接受恰當(dāng)?shù)呐R床治療。

對(duì)肥胖或超重的及時(shí)治療可以避免諸多肥胖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并降低總體費(fèi)用。因此，改善針對(duì)循證肥胖治療的醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋，可給疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)帶來(lái)積極影響，考慮到其他疾病治療報(bào)銷的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì) ，尚需探討將肥胖治療方案納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的機(jī)制。

六、肥胖臨床管理面臨的挑戰(zhàn)和潛在的機(jī)遇
（1）系統(tǒng)性和制度性挑戰(zhàn)

由于肥胖是一種慢性、易復(fù)發(fā)性的疾病狀態(tài) ，對(duì)大多數(shù)患者而言，生活方式干預(yù)的效果難以長(zhǎng)期維持，體重反彈常見(jiàn)；

眾多醫(yī)護(hù)人員和普通民眾目前并未充分了解肥胖的病理生理；

患者減重預(yù)期與實(shí)際達(dá)到的目標(biāo)不匹配，可能導(dǎo)致過(guò)早終止體重管理；

官方尚未將肥胖認(rèn)定為疾病，可能會(huì)強(qiáng)化缺乏證據(jù)的肥胖僅僅是行為問(wèn)題的觀念，從而產(chǎn)生習(xí)慣性指責(zé) ，進(jìn)而導(dǎo)致治療惰性。

（2）肥胖分級(jí)管理和健康管理中心

目前我國(guó)尚未建立肥胖管理體系；

在我國(guó)現(xiàn)有分級(jí)醫(yī)療服務(wù)下，肥胖可采用分級(jí)診療；

由于部分基層診療機(jī)構(gòu)可能無(wú)法勝任肥胖管理工作，故可將健康管理中心作為常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充，提供商業(yè)性減重項(xiàng)目，篩查出肥胖患者，給予初步干預(yù)措施，做好隨訪與轉(zhuǎn)診推薦；

健康管理中心可以是獨(dú)立機(jī)構(gòu) ，亦可為三級(jí)醫(yī)院的構(gòu)成單位，為公司和政府機(jī)構(gòu)的員工和退休人員提供常規(guī)體檢和慢性病管理；

監(jiān)管部門應(yīng)重視對(duì)商業(yè)減重項(xiàng)目的監(jiān)督與管理。

本文插圖

（3）肥胖的多學(xué)科治療
多學(xué)科綜合治療協(xié)作可以全面評(píng)估肥胖患者出現(xiàn)的與肥胖有關(guān)的疾病和非疾病狀況，肥胖患者可以接受協(xié)調(diào)一致的多學(xué)科治療，并定期依據(jù)減重目標(biāo)接受評(píng)估，從而最大限度提升干預(yù)效果。雖然多學(xué)科綜合治療有應(yīng)用至所有主要類型肥胖診療的潛力，但由于若干問(wèn)題未解決，所以目前僅用于部分醫(yī)院擬行減重手術(shù)治療的肥胖、或兒童和青少年嚴(yán)重肥胖。
（4）醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)
全球范圍內(nèi)肥胖管理相關(guān)教育和培訓(xùn)不足是肥胖診治服務(wù)的常見(jiàn)障礙之一。隨著我國(guó)肥胖人數(shù)逐漸增加肥胖相關(guān)醫(yī)護(hù)人員教育培訓(xùn)不足將持續(xù)影響臨床工作，這在初級(jí)診療中尤為顯著。基于此，我國(guó)應(yīng)在醫(yī)學(xué)院教育、住院醫(yī)師培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中納入充足的肥胖相關(guān)教育和培訓(xùn)內(nèi)容，包括肥胖醫(yī)學(xué)的專科培訓(xùn) 。