病例報(bào)告｜心臟瓣膜黏液瘤合并感染性心內(nèi)膜炎
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心臟瓣膜黏液瘤合并感染性心內(nèi)膜炎一例
Cardiac valvular myxoma with infective endocarditis: a case report
李萌萌
作者單位：450008 鄭州 ， 河南省胸科醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科
【病例報(bào)告｜心臟瓣膜黏液瘤合并感染性心內(nèi)膜炎】PART1.
病例資料
患者女性 ， 55歲 ， 以"發(fā)熱半年 ， 胸悶1周"于2018年12月14日入院 。 患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱 ， 體溫波動(dòng)在37℃～39.0℃ ， 伴畏寒、頭痛、四肢酸痛 ， 無寒戰(zhàn)、大汗 ， 無咳嗽、咳痰、呼吸困難 ， 無胸悶、胸痛、意識(shí)喪失等癥狀 ， 于當(dāng)?shù)卦\所考慮為"上呼吸道感染" ， 反復(fù)輸液治療(具體用藥不詳) ， 仍反復(fù)間斷性發(fā)熱 。 1周前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)胸悶 ， 平臥時(shí)明顯 ， 夜間平臥困難 ， 無胸痛、頭暈、咳嗽、意識(shí)喪失等癥狀 。 當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查超聲心動(dòng)圖：左房內(nèi)高回聲(黏液瘤不除外) ， 二尖瓣、三尖瓣中度反流 ， 主動(dòng)脈瓣重度反流 。 為進(jìn)一步治療以"左房黏液瘤"收入我院 。 既往體健 ， 否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史 ， 否認(rèn)外科手術(shù)史 ， 否認(rèn)輸血、獻(xiàn)血史 ， 否認(rèn)疫區(qū)接觸史 。 入院查體：體溫36.8℃ ， 脈搏101次/min ， 呼吸22次/min ， 血壓121/81 mmHg 。 神志清 ， 精神差 ， 雙肺呼吸音粗 ， 心前區(qū)無隆起 ， 心尖搏動(dòng)正常 ， 無震顫及心包摩擦音 ， 心律齊 ， 心尖部可聞及SM Ⅱ/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音 ， 雙下肢凹陷性水腫 。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞14.4×109/L ， 中性粒細(xì)胞百分比72% ， 紅細(xì)胞3.08×1012/L ， 血紅蛋白94 g/L ， 血沉142 mm/第1小時(shí) 。 入院后連續(xù)3次血培養(yǎng)均為陰性 ， 后給予頭孢替安抗感染及強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥支持治療 。 超聲心動(dòng)圖檢查：二尖瓣前葉瓣根部左房面見等回聲團(tuán)(圖1A) ， 大小約30 mm×16 mm ， 結(jié)構(gòu)松軟 ， 基底部寬約6 mm ， 蒂短 ， 隨心動(dòng)周期擺動(dòng) ， 舒張期部分經(jīng)二尖瓣口入左室 ， 影響二尖瓣口開放 ， 二尖瓣口血流速度1.8 m/s ， 收縮期回納入左房 ， 二尖瓣前葉毛糙 ， 瓣尖見細(xì)小條帶樣等回聲 ， 前葉關(guān)閉時(shí)脫向左房側(cè)(圖1B) ， 二尖瓣反流束面積約17.6 cm2 ， 反流頸較寬 ， 部分來自前葉瓣體部(圖1C) ， 考慮前葉瓣體穿孔 。 主動(dòng)脈瓣瓣葉毛糙 ， 瓣緣見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲 ， 右、無冠瓣瓣尖脫向左室流出道(圖1D、E) 。 超聲提示：二尖瓣前葉等回聲團(tuán)(考慮黏液瘤 ， 伴感染性心內(nèi)膜炎不除外) ， 二尖瓣脫垂并重度關(guān)閉不全(前葉穿孔不除外) ， 主動(dòng)脈瓣脫垂并中重度關(guān)閉不全 ， 三尖瓣中度關(guān)閉不全 ， 肺動(dòng)脈高壓(中重度) 。
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LA：左心房；RA：右心房；LV：左心室；AO：主動(dòng)脈；A：心尖四腔心切面示二尖瓣前葉瓣根部等回聲團(tuán)附著(箭頭所示)；B：心尖四腔心切面示二尖瓣前葉毛糙、脫垂(箭頭所示)；C：心尖四腔心切面示二尖瓣大量反流 ， 部分反流來自前葉瓣體(箭頭所示) ， 考慮前葉穿孔；D：心尖五腔心切面示主動(dòng)脈瓣見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲 ， 右冠瓣脫垂(箭頭所示)；E：左室長軸切面示主動(dòng)脈瓣無冠瓣脫垂(箭頭所示)
圖1 患者入院后超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)
行二尖瓣置換術(shù)＋主動(dòng)脈瓣置換術(shù)＋三尖瓣成形術(shù)＋左房內(nèi)腫物摘除術(shù)＋贅生物清除術(shù) 。 術(shù)中所見：主動(dòng)脈瓣右冠瓣、無冠瓣脫垂 ， 瓣葉對(duì)合不良 ， 左冠瓣主動(dòng)脈面可見小米粒大小贅生物 ， 二尖瓣前瓣根部左房面見褐色黏液瘤 ， 大小約30 mm×20 mm ， 二尖瓣前葉A3區(qū)腱索斷裂 ， A2區(qū)可見瓣葉穿孔 ， 對(duì)合不良 ， 瓣尖處可見黃褐色直徑約1 mm的贅生物 。 病理診斷：鏡檢主動(dòng)脈瓣及二尖瓣內(nèi)均見以黏液變性為主的病理改變；左房腫物：黏液基質(zhì)背景下見豐富血管及梭形細(xì)胞、炎細(xì)胞(圖2) 。 鏡下贅生物可見纖維蛋白、血小板及白細(xì)胞聚集 ， 支持感染性心內(nèi)膜炎的診斷 。 術(shù)后患者二尖瓣及主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣功能正常 ， 三尖瓣見少量反流 ， 輕度肺動(dòng)脈高壓 。 隨訪半年 ， 患者機(jī)械瓣功能正常 ， 左房內(nèi)未見新發(fā)異常回聲 ， 無肺動(dòng)脈高壓 。
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黏液基質(zhì)背景下可見梭形細(xì)胞及炎細(xì)胞聚集(箭頭所示)
圖2 患者心房腫物病理表現(xiàn)(HE染色 ， ×10)
PART2.
討論
心臟黏液瘤是最常見的原發(fā)性心臟良性腫瘤 ， 好發(fā)于左心房(75%) ， 多有蒂附著于房間隔 ， 結(jié)構(gòu)松軟 ， 活動(dòng)度大 ， 極少數(shù)發(fā)生在瓣膜上或心室肌上[1] 。 國外有學(xué)者認(rèn)為 ， 起源于心臟瓣膜的黏液瘤 ， 其形態(tài)特征與常見的心房黏液瘤基本相似 ， 可引起瓣膜狹窄或關(guān)閉不全 ， 易被誤診為贅生物或血栓等[2] 。 由于瘤體大小、活動(dòng)度不同 ， 可引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)障礙 ， 導(dǎo)致房室瓣口狹窄 ， 但造成二尖瓣重度關(guān)閉不全者少見[3] 。 此例黏液瘤基底部附著于二尖瓣前葉瓣環(huán)至瓣根部 ， 其超聲聲像圖特征與常見的左心房黏液瘤相似 。 感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于心臟瓣膜病 ， 如風(fēng)濕性心臟瓣膜病 ， 及某些先天性心臟病 ， 如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉與二葉主動(dòng)脈瓣等心臟病[4] 。 感染性心內(nèi)膜炎的受累部位與原有瓣膜病變、異常血流沖擊部位等有關(guān)[5] 。 本例患者黏液瘤發(fā)生于二尖瓣前葉瓣根部 ， 可引起二尖瓣口的血流動(dòng)力學(xué)改變 ， 為感染性心內(nèi)膜炎的形成提供了條件 。 有研究表明 ， 超聲診斷贅生物正確率為91.11% ， 漏診率為4.44% ， 誤診率為4.44%[6] ， 而血培養(yǎng)結(jié)果陽性率僅為68.1%[7] 。 本例患者數(shù)次血培養(yǎng)未見明確致病菌 ， 不排除與院前多次應(yīng)用抗生素有關(guān) 。 雖然贅生物是感染性心內(nèi)膜炎的特異性表現(xiàn) ， 但仍需與心房內(nèi)腫瘤、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、腱索斷裂等相鑒別 ， 此病例合并二尖瓣黏液瘤 ， 對(duì)感染性心內(nèi)膜炎引起的贅生物更易漏診 ， 且贅生物細(xì)小 。 有研究表明 ， 超聲檢查對(duì)直徑在2 mm以下的贅生物容易出現(xiàn)漏診及誤診的情況 ， 因此 ， 在檢查過程中需特別注意微小贅生物[8] 。 超聲心動(dòng)圖對(duì)感染性心內(nèi)膜炎贅生物的檢測具有很高的特異性及敏感性 ， 能觀察贅生物的部位、大小、形態(tài)及活動(dòng)度 ， 心臟的血流動(dòng)力學(xué)改變 ， 對(duì)心臟腫瘤亦然 ， 有助于病變的早期診斷和治療 ， 為術(shù)前評(píng)估及預(yù)后提供重要參考依據(jù) 。
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