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別讓預(yù)防尿毒癥的好藥，毀在副作用上



慢性腎臟病有2類基礎(chǔ)治療藥物：
1. RAS阻滯劑 ， 即普利/沙坦類藥物（名稱為xx普利、xx沙坦） ， 40年前作為降壓藥問世 ， 如今已是處方量最大的一類降壓藥 。
2. SGLT-2抑制劑 ， 即列凈類藥物（名稱為xx列凈） ， 10年前作為降糖藥在歐洲上市 ， 5年前進(jìn)入我國 。
這兩類藥物 ， 都可以降低蛋白尿患者的尿蛋白 ， 并且都可以減緩腎衰患者的腎功能下降速度（減緩肌酐升高、減緩腎小球?yàn)V過率下降） ， 在未來很長一時(shí)間內(nèi) ， 會是腎臟病、糖尿病患者們預(yù)防和治療尿毒癥和心腦血管病的中堅(jiān)力量 。

別讓預(yù)防尿毒癥的好藥，毀在副作用上
本文插圖



作為基礎(chǔ)治療藥物 ， 它們的安全性也受到了廣大臨床大夫的認(rèn)可 ， 尤其是沙坦類 ， 是公認(rèn)的副作用最小的一類降壓藥 。
但另一方面 ， 凡是藥物 ， 都有副作用 ， 普利、沙坦、列凈也不例外 。 由于使用者眾多 ， 不良反應(yīng)的防范仍是用藥重點(diǎn)之一 。
今天就來談?wù)?， 怎么避免它們的副作用？以及副作用出現(xiàn)后怎么辦？
首先說普利/沙坦類藥物 1.避開雙腎動脈狹窄患者
在用藥之前 ， 一般醫(yī)生會看下患者的B超、彩超（多普勒超聲 ， 也叫D超） ， 看看有沒有腎動脈狹窄 ， B超和多普勒超聲一起看的診斷準(zhǔn)確度更高 。
為啥要看腎動脈是否狹窄呢？因?yàn)槠绽蜕程箷档湍I臟的血流壓力 ， 減輕腎臟的負(fù)擔(dān) 。 腎動脈狹窄患者 ， 服藥后可能出現(xiàn)腎臟血流灌注不足 ， 引起腎臟缺血 ， 肌酐就會大幅升高（30%以上） ， 時(shí)間一長腎臟就會逐漸萎縮 ， 吃藥反倒會幫倒忙 ， 如果出現(xiàn)肌酐肌酐升幅超30%則減量或停藥 。
大部分人沒有雙腎動脈狹窄（單腎動脈狹窄不是絕對禁忌） ， 普利和沙坦會順利的為腎臟減輕工作負(fù)擔(dān) 。 這個過程中 ， 肌酐會升高20%左右 ， 并非腎功能受損 。 待幾個月后腎臟的濾過功能重新恢復(fù)了平衡 ， 可能肌酐就會恢復(fù)并保持長期穩(wěn)定 。
2.避開高血鉀患者
普利/沙坦類藥物可以升高血鉀 ， 血鉀正常的患者服用一般沒問題 。 但如果血鉀控制不佳 ， 比如部分腎衰竭嚴(yán)重的患者經(jīng)常控制不好血鉀 ， 那就不能服用 。
近兩年有了新型的降鉀藥 ， 這個問題有了些改善 。
3.避開低血壓患者
普利、沙坦本身是降壓藥 ， 低血壓患者不能用 。 降壓作用在3個月內(nèi)達(dá)到最大效果 ， 這段時(shí)間內(nèi)勤測血壓 。
4.吃普利出現(xiàn)咳嗽就換沙坦
部分人服用普利類藥物會有咳嗽反應(yīng) ， 亞洲人發(fā)生率較高（約一半） ， 如果服用普利類藥物后咳嗽比較明顯 ， 建議換為沙坦類藥物 。
5.用藥1-2周后檢查電解質(zhì)（血鉀）和腎功能
看看用藥后有沒有出現(xiàn)高血鉀和肌酐升幅30%以上的情況 ， 避免出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng) 。
別讓預(yù)防尿毒癥的好藥，毀在副作用上
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再說列凈類藥物 1.用藥前后檢查腎功能
列凈類藥物對腎功能有要求：
應(yīng)用達(dá)格列凈腎小球?yàn)V過率不應(yīng)低于45；
應(yīng)用恩格列凈腎小球?yàn)V過率不應(yīng)低于30；
卡格列凈若之前在用 ， 可以用到濾過率30以下 ， 但若之前沒在用 ， 濾過率30以下的患者不能新加用卡格列凈 。
用藥后 ， 和普利、沙坦類藥物一樣 ， 列凈類藥物也會小幅升高肌酐 ， 也不損傷腎臟 ， 不過還是要觀察腎功能的情況 。
2.防治泌尿生殖感染
這也是糖友和腎友們最擔(dān)心的問題 。
列凈類藥物可以降低血糖 ， 途徑是增加尿糖的排泄 ， 這個過程會增加泌尿系和生殖系感染風(fēng)險(xiǎn) ， 發(fā)生率大約3-10%.
不過 ， 感染在經(jīng)過抗菌治療后可以得到緩解 ， 幾乎沒有出現(xiàn)因此而需要中斷治療的情況 。 大家在用藥后 ， 注意檢查尿常規(guī) ， 看細(xì)菌和白細(xì)胞 。
另外一些腎友擔(dān)心 ， 自己血糖不高 ， 服用列凈會不會發(fā)生低血糖？這個倒不用擔(dān)心 ， SGLT-2抑制劑的降糖作用隨血糖降低而減弱 ， 并不會增加低血糖風(fēng)險(xiǎn) 。

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【別讓預(yù)防尿毒癥的好藥，毀在副作用上】最后要說的是 ， 慢性腎臟病藥物本就匱乏 ， 目前世界上有明確的腎臟保護(hù)作用的基礎(chǔ)藥物 ， 只有這兩類 。 個別有禁忌癥的糖友和腎友是很可惜的；而適應(yīng)癥內(nèi)的朋友 ， 建議積極遵醫(yī)囑應(yīng)用 ， 盡量不要等尿毒癥透析到來時(shí)徒留嘆息 。

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