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呼吸科處方挑戰來了，這些「坑」你踩過嗎？


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呼吸科處方挑戰來了，這些「坑」你踩過嗎？
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【呼吸科處方挑戰來了，這些「坑」你踩過嗎？】用藥處方 ， 等你來看
醫生、藥師朋友們 ， 處方大挑戰專題又和大家見面了 ， 這期我們探討一下呼吸科處方的合理性審核 。咳、痰、喘是呼吸系統疾病的典型癥狀 ， 因此 ， 主要用于呼吸系統的藥物主要包括兩方面 ， 其中一類是對因治療：如抗細菌藥、抗病毒藥、抗真菌藥等；另外一類是對癥治療：主要為消除或緩解呼吸道癥狀 ， 如平喘、鎮咳、祛痰等 。接下來 ， 擦亮眼睛 ， 讓我們一起來看幾張“問題”處方吧！處方1難度指數 ★★

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處方分析
屬于聯合用藥不適宜處方 。
1.酚麻美敏片為復方制劑 ， 每片含對乙酰氨基酚325mg ， 鹽酸偽麻黃堿30mg ， 氫溴酸右美沙芬15mg ， 馬來酸氯苯那敏2mg[1] 。 根據患者的用藥劑量 ， 一日內對乙酰氨基酚的用量達到了3.75g ， 超過了對乙酰氨基酚片說明書的最大日劑量2g 。 過量使用對乙酰氨基酚可引起嚴重肝損傷 ， 一定要注意復方制劑的成分 ， 避免出現重復用藥 。
2.上呼吸道感染多為病毒所致 ， 如果沒有合并細菌感染的證據 ， 無需使用抗菌藥物 。
藥師建議
對乙酰氨基酚為一種解熱鎮痛藥 ， 許多復方感冒藥中均含有這種成分 ， 比如美撲偽麻片、999感冒靈、復方金剛烷胺等 ， 一些中成藥中也常常添加對乙酰氨基酚 ， 如感冒靈膠囊、感冒清片、復方感冒靈顆粒、銀菊解毒片等 。 聯用復方制劑藥物時一定要明確成分 ， 避免重復用藥 。處方2難度指數 ★★★

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處方分析
屬于用法用量不適宜的處方、遴選的藥物不適宜處方 。1.頭孢菌素類抗菌藥屬于時間依賴性抗菌藥物 ， 1天分次給藥抗菌效果好 。 頭孢克洛的半衰期約為0.6~0.9小時 ， 應該1天多次給藥 ， 頭孢克洛分散片的給藥頻次應該為1次 0.25g ， 1天3次[2] 。2.沙美特羅/氟替卡松吸入劑不適用于緩解急性哮喘發作 ， 緩解急性發作應使用快速短效的支氣管擴張劑 ， 如沙丁胺醇等 。 沙美特羅/氟替卡松吸入劑推薦劑量：成人和12歲及12歲以上的青少年 ， 每次1吸（50微克沙美特羅和100微克丙酸氟替卡松） ， 每日2次 ， 或每次1吸（50微克沙美特羅和250微克丙酸氟替卡松） ， 每日2次 。藥師建議
如果患者僅為支氣管哮喘 ， 未見明顯的細菌感染證據 ， 不建議使用抗生素 。 長期使用長效β2受體激動劑會出現β2受體耐受現象 ， 急性支氣管哮喘在控制癥狀后應及時隨診調整用藥 。處方3難度指數 ★★★

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處方分析
屬于遴選的藥品不適宜處方 。根據藥品說明書：妊娠3個月內禁用氫溴酸右美沙芬 ， 酚麻美敏片妊娠期禁用 。 右美沙芬的分子量（約271）較小 ， 預計可透過胎盤屏障 ， 但缺乏相關的藥動學數據 。 且對胎兒的影響還需要進一步的臨床試驗進行研究 。 酚麻美敏片中含有對乙酰氨基酚 ， 對乙酰氨基酚可通過胎盤屏障進入胎兒循環 ， 并通過胎兒硫酸鹽結合反應進行有效代謝 。 妊娠期婦女僅在利大于弊時方可使用 。藥師建議
上呼吸道感染常為病毒所致 ， 病毒感染常有自限性 ， 在癥狀輕微時可先不給予對癥藥物 ， 以免對胎兒造成不利影響 。 但若合并細菌感染應及時干預 ， 可給予妊娠分級為B類的抗菌藥物 ， 如頭孢菌素類 。處方4難度指數 ★★★★

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處方分析
屬于聯合用藥不合理處方 。異丙托溴銨為抗膽堿藥物,可阻斷虹膜括約肌的M膽堿受體,使瞳孔擴大,虹膜退向外緣,因而前房角間隙變窄,阻礙房水回流入鞏膜靜脈竇,造成眼壓升高 。 沙丁胺醇為選擇性β2受體激動劑 ， 可通過角膜和結膜吸收 ， 使瞳孔部分散大 ， 眼后房至前房的房水循環通路阻塞 ， 虹膜外周前移 ， 導致房水外流受阻、眼壓升高而誘發閉角型青光眼 。 除此之外沙丁胺醇還可以增加35％的房水[3] 。藥師建議
異丙托溴銨和沙丁胺醇在臨床上常聯合應用治療哮喘和慢性阻塞性肺病 ， 但二者合用可增加誘發急性青光眼的可能性 。 Kalra等[4]研究的46例雙盲實驗中單獨霧化吸入其中一種藥品對眼壓影響不明顯 ， 但二者聯用霧化吸入顯著增加眼壓 ， 增加誘發急性青光眼的可能性 。 另外 ， 如果只是支氣管炎 ， 沒有氣道痙攣癥狀（哮踹） ， 治療應該以抗炎為主 。 或者診斷為喘息性支氣管炎 。處方5難度指數 ★★★★

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