孫寧玲教授：高血壓患者夜間血壓管理，是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇！丨OCC 2021
*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考
本文插圖
速來(lái)打卡OCC會(huì)議最新論點(diǎn)！
第十五屆東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC 2021）于2021年5月27-30日在上海通過(guò)線上線下相結(jié)合的形式舉行 ， 大咖云集 ， 共話心血管領(lǐng)域前沿與熱點(diǎn) 。
以往的降壓治療較為看重診室血壓的達(dá)標(biāo) ， 但近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明 ， 夜間血壓較診室血壓能更好地預(yù)測(cè)心血管事件預(yù)后 ， 因此成為了高質(zhì)量血壓管理新的靶點(diǎn) 。 那么對(duì)于夜間高血壓患者 ， 我們?cè)撊绾慰茖W(xué)規(guī)范地管理呢？
對(duì)此 ， 在第十五屆東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC 2021）上 ， 北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授以“高血壓患者夜間血壓管理的機(jī)遇與挑戰(zhàn)”為題作了精彩的報(bào)告 。
本文插圖
圖1 孫寧玲教授在OCC 2021
夜間血壓：預(yù)測(cè)心血管結(jié)局的最佳評(píng)價(jià)指標(biāo)
受內(nèi)源性因素和外源性因素的影響 ， 血壓在一天內(nèi)會(huì)產(chǎn)生波動(dòng) ， 呈現(xiàn)兩峰一谷的晝夜節(jié)律 。 而在血壓波動(dòng)中 ， 夜間血壓的異常升高與全因死亡和心腦血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān) ， 且獨(dú)立于白天血壓預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn) 。有研究表明 ， 夜間血壓每升高10 mmHg ， 心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加21% 。 而相比之下 ， 24h血壓、白天血壓和診室血壓每升高10mmHg ， 心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)僅分別增加19%、12%和6%（圖2） 。此外 ， 夜間血壓升高還較單純?nèi)臻g血壓升高顯著增加慢性腎臟病（CKD）患者靶器官損害 。
本文插圖
圖2：不同血壓指標(biāo)與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性因此 ， 在所有血壓指標(biāo)中 ， 夜間血壓是預(yù)測(cè)心血管結(jié)局的最佳評(píng)價(jià)指標(biāo) 。夜間高血壓如何產(chǎn)生？主要看5點(diǎn)！
那么 ， 夜間血壓升高與什么因素相關(guān)？主要包括以下5個(gè)方面（圖3）：1）自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 ， 特別是交感神經(jīng)過(guò)度激活； 2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）節(jié)律紊亂 ， 比如夜間血壓升高患者RAAS活性顯著升高； 3）與鹽敏感性相關(guān) ， 特別是CKD患者 ， 其腎功能降低 ， 鹽排泄能力降低 ， 可刺激RAAS與交感神經(jīng)系統(tǒng) ， 導(dǎo)致晝夜血壓差減少（杓型血壓消失）； 4）內(nèi)分泌功能紊亂 ， 比如CKD患者夜間內(nèi)皮素1（ET-1）水平升高 ， 由于ET-1是強(qiáng)力的血管收縮因子 ， 因此會(huì)升高夜間血壓； 5）受睡眠活動(dòng)周期影響 ， 睡眠質(zhì)量差 ， 易醒 ， 可擾亂血壓節(jié)律 。
本文插圖
圖3：夜間高血壓的機(jī)制因此 ， 臨床中應(yīng)基于這些因素進(jìn)行有效的調(diào)整和治療 。 需要強(qiáng)調(diào)的是 ， 夜間血壓還受季節(jié)因素影響 ， 有研究顯示高血壓患者的夏季夜間高血壓和夏季單純非杓型血壓更加普遍 ， 所以在實(shí)際工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)夏季夜間高血壓的關(guān)注 。管理夜間高血壓應(yīng)從兩方面入手
那么 ， 夜間高血壓該如何管理？可主要從時(shí)間治療學(xué)和長(zhǎng)效治療藥物兩方面著手（圖4）：1）時(shí)間治療學(xué)方案主要是改換降壓藥物服用時(shí)間至睡前 ， 使降壓藥物在夜間發(fā)揮最大療效； 2）長(zhǎng)效治療藥物方案則是選用長(zhǎng)半衰期藥物 ， 使藥物療效覆蓋夜間乃至全天 。
本文插圖
圖4：夜間高血壓管理策略其中 ， 時(shí)間治療學(xué)方案是否改善夜間血壓仍存在爭(zhēng)議 。2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC 2020）發(fā)布的一項(xiàng)最新薈萃分析顯示 ， 與早晨服藥比較 ， 夜間服藥可顯著降低24h收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP） ， 顯著增加血壓控制率（RR=1.15 ， 95% CI：1.03~1.28 ，P =0.01） ， 且顯著降低CVD事件（RR=0.48 ， 95%CI 0.03~0.68 ，P ≤0.00001） 。但是這項(xiàng)研究并不是一項(xiàng)前瞻性研究 ， 沒有明確的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) ， 存在可能的偏移 。 因此 ， 對(duì)于夜間血壓增高的患者 ， 采用夜間服藥可能會(huì)帶來(lái)獲益 ， 但對(duì)于夜間超杓型的患者 ， 夜間服藥可能并不能帶來(lái)降壓效果 ， 建議先進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) ， 之后再考慮是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行夜間服藥 。相對(duì)而言 ， 長(zhǎng)效治療藥物方案更有利于夜間高血壓的控制 。 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) ， 對(duì)于非杓型亞組患者隨機(jī)予以阿齊沙坦（半衰期11h）或坎地沙坦（半衰期9h）治療 ， 半衰期更長(zhǎng)的阿齊沙坦比坎地沙坦能進(jìn)一步下降夜間血壓4 mmHg 。同樣的 ， 長(zhǎng)效單片復(fù)方制劑（SPC）也能強(qiáng)效平穩(wěn)控制24小時(shí)各時(shí)段血壓水平 ， 也能獲得更好的夜間血壓控制效果 。 觀察性研究PRORYV-2研究納入90例心血管風(fēng)險(xiǎn)高危或極高危患者（平均基線BP 161.4/94.9 mmHg） ， 以培哚普利/氨氯地平SPC治療3個(gè)月 ， 結(jié)果顯示 ， 經(jīng)3個(gè)月SPC治療 ， 心血管高危或極高危患者的晚間血壓下降16.6/9.3 mmHg 。此外 ， 新型降壓藥物——血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）在抑制RAAS的同時(shí)還可以增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng) ， 發(fā)揮24小時(shí)強(qiáng)效降壓作用 。 《中國(guó)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南2020》建議：控制夜間高血壓 ， 可使用能有效降低夜間血壓的新型降壓藥物ARNI 。最后 ， 對(duì)因各種原因夜間血壓控制不理想的患者 ， 還可以考慮腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融術(shù)（RDN） 。 RDN主要通過(guò)對(duì)入球小動(dòng)脈及出球小動(dòng)脈的神經(jīng)消融控制血壓 ， 多項(xiàng)研究均證實(shí)RDN有助于全天候血壓的管理 ， 尤其對(duì)于非杓型血壓的血壓控制 。要點(diǎn)總結(jié)
推薦閱讀
- 高血壓能喝普洱茶嗎
- 高血壓能吃鯧魚嗎
- 高血壓的藥是飯前吃還是飯后吃呢？
- 高血壓能吃魚板嗎
- 高血壓能吃蒲桃嗎
- 高血壓能吃袖珍菇嗎
- 年輕人高血壓不能吃的食物有哪些
- 高血壓能吃金絲瓜嗎
- 高血壓能喝紅葡萄酒嗎
- 高血壓能吃鱘魚嗎