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提升醫院數據質量，必須做好這兩件事


作者：海森健康
“數到用時方恨少、方恨差” ， 這是很多醫院在數據利用時面臨的尷尬 。 經過多年的信息化建設 ， 各家醫院都積累了大量數據 。 當前 ， 很多醫院已從信息系統建設階段邁入了數據利用階段 ， 并成立了專門的部門 ， 如大數據中心、數據管理中心等 ， 或獨立于信息中心 ， 或從屬于信息中心 。
醫院數據不僅數據規模大 ， 而且種類多、價值高、增長速度快 ， 完全符合大數據的特點 。 但您家的數據到底是不是“大數據”還真不好說 ， 有可能只是“數據大”而已 ， 其中的關鍵就在于：數據質量 。
數據質量低下帶來的問題
數據質量是大數據、人工智能等新一代技術與應用能否有效落地的關鍵因素 。 如果沒有高質量的數據 ， 一切基于數據的應用都無從談起 。 總結來看 ， 醫院數據質量低下將在如下幾方面帶來問題和挑戰：
首先是病歷質量 。 病歷質控是保證醫療質量的重要手段 ， 也是臨床數據的重要源頭之一 ， 源頭沒有把好關的話 ， 后面就會帶來一系列問題 。 在病歷方面 ， 通常會面臨首程書寫不及時、手術記錄不完善、疾病診斷和操作診斷不準確、病案首頁不完整、上級醫師冠簽缺乏、抗生素使用指征不明等問題 。
二是醫療糾紛舉證 。 目前醫患關系比較緊張 ， 患者維權意識較強 ， 一旦發生醫療糾紛 ， 在舉證倒置的前提下 ， 將會使醫務人員及醫院處于非常不利的位置 。
三是“國考”成績 。 “國考”是以數據說話的 。 2019年4月 ， 國家衛生健康委發布《關于啟動2019年全國三級公立醫院績效考核有關工作的通知》 ， 三級公立醫院績效考核的大幕從此拉開 。 考核指標共有55個 ， 涵蓋4個維度 ， 分別是：醫療質量、運營效率、持續發展和滿意度評價 。 一方面 ， 醫院要按照要求上報數據；另一方面 ， 國家衛生健康委要自動采集病案首頁數據 。 數據質量與“國考”密不可分 ， 成為醫院管理者重點關注的問題 。
四是醫保控費 。 醫務人員如果不重視信息系統的規范操作與數據的及時準確錄入 ， 就會造成醫保違規扣費 ， 如：疾病診斷及手術操作填寫不全、項目與材料不匹配、超頻次、限定適應癥用藥、單張單據藥品種類異常、超量取藥等違規行為 。 部分地區正在進行的DRG/DIP改革也要靠數據說話 ， 數據質量低下就無法反映出醫院的真實水平 。
五是臨床研究 。 不管是前瞻性研究、回顧性研究 ， 還是其他類別 ， 都需要收集患者數據 ， 要根據研究內容 ， 從電子病歷、HIS、LIS、PACS等系統中提取數據 ， 并對數據進行加工處理 。 如果沒有高質量的數據支撐 ， 科研工作將難以開展 。
技術+管理 ， “兩手抓”提高數據質量
醫院提升數據質量沒有捷徑可走 ， 在數據質量方面投機取巧是不可能的 。 在嚴格遵循國家標準的前提下 ， 醫院唯有在數據采集的各個環節 ， 將管理措施和技術手段相結合 ， 才能嚴控數據質量 。
2021年1月 ， 國家衛生健康委與國家中醫藥局聯合印發了《公立醫院內部控制管理辦法》 ， 在“第三十九條 信息化建設業務內部控制”中明確要求：“醫院應當建立信息數據質量管理制度 。 ”
1.從書寫源頭提高數據質量 。 電子病歷是臨床數據的重要源頭之一 ， 要加強病歷質控 ， 從管理和技術兩方面加強源頭質控 。 一方面 ， 醫院要制定嚴格的質控管理規定 ， 優化質控流程；另一方面 ， 要利用先進的質控管理工具 ， 通過應用AI病歷內涵質控、AI病案首頁質控 ， 建立智能化內涵質控規則引擎 ， 實現在醫生端、環節質控及終末質控對病歷的自動監控、提醒及反饋功能 ， 并通過可視化列表輔助完成質控管理 ， 形成病歷質量監管閉環 。
2.抓住評審機會 ， 以評促建 。 “病歷質量控制”是電子病歷評級標準的39個評價項目中的一項 ， 是電子病歷評級的剛需 。 醫院要抓住電子病歷評審、互聯互通測評等信息系統改造的機會 ， 加強病歷質控 ， 提升病歷質量 。
3.在數據利用過程中提升數據質量 。 數據收集上來后 ， 不能束之高閣 ， 而是要利用 。 只有在利用的過程中 ， 才能不斷發現短板 ， 再有針對性性地加以改善 ， 比如用科研帶動數據質量提升 。
正如北京大學第三醫院信息管理和大數據中心主任計虹曾在一次公開演講中所述：“大數據科研應用帶來了一個意想不到的效果——提升臨床采集的數據質量 。 很多醫生在科研過程中發現數據質量不好 ， 根本原因在于源頭的電子病歷質量存在問題 。 只有促進病歷采集源頭的質量 ， 再輔之以AI病歷質控 ， 才能有效提高數據質量 。 ”

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