【會議擷萃】莊輝院士：慢性乙型肝炎啟動治療的ALT閾值探討
編者按：由中華醫(yī)學會肝病學分會主辦、中華醫(yī)學會肝病學分會肝病相關感染協(xié)作組承辦的“第四次全國肝病相關感染學術會議”于 2021年6月4-6日在福州順利召開！會議圍繞國內(nèi)外肝病相關感染疾病臨床診療及研究熱點話題進行專題報告分享和學術討論 ， 并線上同步直播這場肝病領域的學術盛宴 。 6月5日 ， 莊輝院士做了有關“慢性乙型肝炎啟動治療的ALT閾值探討”的報告 。
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根據(jù)現(xiàn)行EASL、AASLD或APASL指南治療標準 ， 一項多中心、回顧性韓國隊列研究 ， 納入3624例未治療的慢性HBV感染者 ， 其中發(fā)生HCC的患者不符合EASL2017治療標準的占33.5% ， 不符合AASLD2018治療標準的占46.0% ， 不符合APASL2015治療標準的占64.0% 。 在各個指南中 ， 對于ALT的閾值定義是不同的 ， 分析可以看到 ， 治療標準的ALT閾值更低時 ， 發(fā)生HCC的患者中不符合治療標準的占比越低 。根據(jù)PRoGReSs模型估計 ， 擴大慢性乙肝治療策略可挽救更多人生命 ， 且具有更高成本效益 。
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從國內(nèi)外各大指南和共識意見等推薦啟動慢性乙肝治療的ALT閾值來看 ， 男性為30 U/L左右；女性為20 U/L左右 。
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一、從ALT篩查的歷史分析：既往ALT ULN定為40 U/L被高估
從ALT篩查的歷史分析：既往ALT ULN定為40 U/L被高估 。 因為主要是基于供血員或年長人群 ， 未做肝活檢 ， 未考慮肝炎病毒感染、脂肪性肝病及代謝性疾病等因素 ， 且未隨訪 。 影響ALT水平的因素有很多 ， 包括性別、年齡、身高等人口學特征 ， 生化學指標 ， 疾病以及檢測試劑、儀器等方法學 。
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二、ALT ULN的相關研究
2002年意大利Prati從1995-1999年9221名初次供血員中 ， 選出3927名作為確定ALT ULN的對象 ， 充分考慮可能影響血清ALT水平的各種因素 。 最終確定百分位數(shù)ALT ULN：男性為30 U/L；女性為19 U/L 。 后期又有多項研究支持了該閾值的確定 。
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三、前瞻性隊列研究：ALT水平高的患者發(fā)生并發(fā)癥、HCC、肝硬化風險高
2005年Gut上一項研究納入3533例慢乙肝患者 ， ALT ULN：男性為53 U/L；女性為31 U/L 。 隨訪15年 ， 發(fā)現(xiàn)ALT < 0.5 ULN者并發(fā)癥風險低 。 相同的ALT ULN， 2009年發(fā)表在Journal of Hepatology上的一項研究納入820例慢乙肝患者 ， 隨訪10年 ， 發(fā)現(xiàn)ALT < 0.5 ULN者發(fā)生HCC風險低 。 JAMA上2006年的一項入組3653例慢乙肝患者的研究 ， 隨訪11.4年 ， 結果顯示ALT < 45 U/L者發(fā)生肝硬化風險低 。
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韓國對94533名男性醫(yī)保人群前瞻性隊列研究表明 ， 與ALT < 20 U/L相比 ， 肝病死亡的相對危險性隨基線血清ALT水平升高而上升 。 對47522名女性醫(yī)保人群前瞻性隊列研究得出相同的結論 。
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中國臺灣地區(qū)的兩項前瞻性隊列研究顯示 ， 基線ALT ≥ 45 U/L患者發(fā)生HCC、肝硬化的風險高于ALT < 45 U/L患者 。 另外 ， HBV患者發(fā)生并發(fā)癥和HCC的危險性隨ALT水平升高而上升 。
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四、回顧性隊列研究：ALT水平與肝臟炎癥和組織學進展相關
美國一項多中心回顧性研究 ， 對45例慢性HBV感染者按ALT傳統(tǒng)ULN與修訂的ULN比較 ， 其中按ALT傳統(tǒng)ULN（男性79 U/L和女性60 U/L）分析 ， ALT正常人群有15%的活動性肝炎；按ALT 修訂ULN（男性30 U/L和女性19 U/L）分析 ， ALT正常人群無活動性肝炎 。 證明男性30 U/L和女性19 U/L可區(qū)分活動性肝炎 。
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