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改良技術降低遠端蒂腓腸皮瓣部分壞死率的臨床研究( 三 )

P= 0.007）；創面成功修復率差異無統計學意義（P= 0.310） 。 兩組患者均獲隨訪 ， 隨訪時間 1～131 個月 ， 中位時間 9.5 個月 。 隨訪期間 ， 所有患者創面均愈合良好 ， 無感染復發、破潰、裂開等 。 供區創面愈合良好 ， 無潰瘍、植皮壞死以及明顯瘙癢、麻木和痛覺異常等不適 。
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典 型 病 例
改良組患者 男 ， 67 歲 。 因交通事故傷致右足背皮膚軟組織缺損并感染 ， 合并骨、肌腱外露 。 創面面積為 12 cm×7 cm 。 全麻下 ， 首先徹底清創 ， 設計遠端蒂腓腸皮瓣修復創面 ， 皮瓣旋轉點位于外踝上 7 cm ， 筋膜蒂寬 5 cm、長 12 cm 。 采用順逆結合法切取皮瓣 ， 術中探查發現外踝上 7 cm 處穿支缺如 ， 外踝上 9 cm 處穿支較粗大 ， 將旋轉點調整至該處重新設計皮瓣 。 皮瓣切取面積為 14 cm×9 cm；供區創面縮小后游離植皮修復 。 術后 2 周皮瓣完全成活 ， 創面Ⅰ期愈合 ， 供區植皮完全成活 。 患者獲隨訪 7 個月 ， 皮瓣外形滿意 ， 行走無受限 ， 負重正常 。 見圖 1 。
改良技術降低遠端蒂腓腸皮瓣部分壞死率的臨床研究
本文插圖
圖 1 典型病例 a. 術前右足創面；b. 術前皮瓣設計；c. 術中調整皮瓣設計；d. 術后 7 個月足部外觀
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討 論
文獻報道高齡、長期不良生活習慣（如吸煙、酗酒）、合并基礎疾病（如高血壓、糖尿病和周圍血管疾病等） ， 以及術者技術和經驗對遠端蒂腓腸皮瓣成活具有顯著影響[6-8] 。 為了進一步提升該皮瓣成活率 ， 學者們進行了一系列技術改良[15-20] ， 并衍生了多種不同形式皮瓣 。 Al-Qattan[15]提出當皮瓣向頭側延伸至腓腸肌水平時 ， 應該在腓腸神經周圍攜帶部分腓腸肌肌袖 ， 以利于皮瓣成活 。 Tsai 等[16]建議皮瓣蒂部寬度不小于 7 cm ， 使蒂部盡可能包含小隱靜脈周圍側支靜脈 ， 進而促進皮瓣靜脈回流 。 de Rezende 等[17]認為宜采用分期手術 ， 一期先外置皮瓣血管蒂 ， 二期將其切除能夠減少供區損傷 。 此外 ， 有學者提出皮瓣延遲技術能提升皮瓣成活率 ， 特別是應用于老年患者時[18]針對遠端蒂腓腸皮瓣部分壞死發生的危險因素[9] ， 我們對皮瓣設計和切取技術進行了一系列改良 。 本研究結果顯示 ， 改良組皮瓣部分壞死率明顯低于對照組 ， 表明針對這些危險因素進行的相應技術改良可以降低皮瓣部分壞死發生風險 。 為了更直觀、準確地描述皮瓣近端位置對皮瓣部分壞死發生的影響 ， 我們將小腿后方自膝關節平面至踝關節平面平均分為 9 等份[9] ， 從下往上依次為 1～9 區 。 以皮瓣移位前瓣部最近端位于 9 分區的位置定義皮瓣近端位置 。 為了降低皮瓣近端位置 ， 可采用順逆結合法[13]切取皮瓣 ， 確保蒂部基底具有 1 個較粗大腓動脈穿支 ， 必要時可調整旋轉點位置至靠近創面穿支處 。 當受區創面位于前足背部時 ， 可以采用1 枚 2.5 mm 克氏針或 3.0 mm 斯氏針將踝關節固定在合適位置[11] 。 這些措施均可有效縮短旋轉點至創面的距離 ， 減少蒂部無效長度 ， 進而減少皮瓣總長、降低皮瓣近端位置 。 為了減少皮瓣寬度 ， 特別是當瓣部寬度超過長度時（例如用于修復脛前縱形創面、跟踝部橫形創面） ， 本研究改良組采用瓣部斜行設計法[12] ， 化寬度為長度 ， 使瓣部側緣盡可能靠近皮瓣軸線；瓣部斜形設計后 ， 其橫向長度可縮短 2.5～14.8 cm ， 平均 5.4 cm ， 縱向長度平均增加5.3 cm[13] 。 如果創面較大 ， 可考慮改用其他皮瓣（如游離穿支皮瓣）修復創面 。 本研究中對照組皮瓣近端位置位于第 9 區構成比高于改良組、瓣部寬度超過8 cm 構成比也高于改良組 ， 但組間差異無統計學意義 。 該結果可能與減少皮瓣總長、降低皮瓣近端位置以及減少皮瓣瓣部寬度的改良技術僅分別應用于改良組部分適宜的患者 ， 而不是應用于所有患者有關 。 瓣[21] ， 穿支血管對皮瓣的供血和回流起主要作用 ， 筋膜蒂起到一定輔助作用 ， 特別是在靜脈回流方面[21-23] 。 同時 ， 該皮瓣也是一種軸型皮瓣 ， 腓腸神經的營養血管是該皮瓣血管軸 。 腓動脈穿支血管間的真性吻合、腓腸神經周圍的鏈式血管網、以及腓動脈穿支血管和腓腸神經營養血管之間的真性吻合組成的血管鏈 ， 是該皮瓣成活的解剖學基礎[24-25]保留適當寬度的筋膜蒂可確保蒂部包含腓腸神經和小隱靜脈的營養血管 ， 且旋轉點以遠的穿支血管可通過穿支間吻合、深筋膜血管網和腓腸神經、小隱靜脈的營養血管網 ， 形成鏈式吻合來營養皮瓣 。 當旋轉點位置較高、受區創面較大或者用于肥胖患者時 ， 適當增加筋膜蒂的寬度至 5～6 cm ， 可以有效減少皮瓣發生靜脈淤血的風險 ， 從而降低皮瓣部分壞死 。 本研究中改良組皮瓣筋膜蒂寬度明顯大于對照組 ， 表明在特殊情況下 ， 適當增加筋膜蒂的寬度有利于皮瓣成活 。 遠端蒂腓腸皮瓣兼有穿支皮瓣和筋膜皮瓣的特點 ， 皮瓣長寬比對皮瓣成活也有一定影響[10] 。 皮瓣瓣部長度由創面大小決定 ， 采用上述改良技術（如順逆結合法切取皮瓣、克氏針固定踝關節于背伸位）可減少蒂部長度 ， 進而減少皮瓣總長；同時在特殊情況下 ， 適當增加筋膜蒂寬度可減小皮瓣長寬比 ， 從而降低皮瓣發生部分壞死風險 。 綜上述 ， 針對遠端蒂腓腸皮瓣部分壞死危險因素 ， 對患者選擇個性化改良技術可以有效降低皮瓣部分壞死率 。 但本研究是回顧性研究 ， 研究結果存在偏倚 ， 且由于樣本例數有限 ， 結論尚有待后期擴大樣本量進行進一步驗證 。

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