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改良技術(shù)降低遠端蒂腓腸皮瓣部分壞死率的臨床研究( 二 )


兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術(shù)時間、軟組織缺損部位及缺損范圍等一般資料比較 ， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05） 。
1.2 手術(shù)方法
兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成 。
對照組：全麻下 ， 患者取漂浮側(cè)臥位 。 以術(shù)前彩色多普勒超聲定位最靠近創(chuàng)面的腓動脈穿支處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點 ， 位于腓動脈穿支至外踝尖間；以腘窩中點至外踝與跟腱連線中點的連線為皮瓣軸心線；以旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面最近距離加 2 cm 為筋膜蒂長度；筋膜蒂寬度為 4 cm ， 中央攜帶 2 cm 寬皮條；于筋膜蒂遠端（小腿近端）按創(chuàng)面紙樣擴大 1 cm 設計瓣部 。 于深筋膜下切取皮瓣 ， 攜帶腓腸神經(jīng)和小隱靜脈 ， 皮瓣完全游離后通過明道轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面 。 皮瓣切取范圍 5.0 cm×4.0 cm～20.0 cm×15.0 cm 。 供區(qū)創(chuàng)面寬度≤5 cm 時（24 處）直接縫合；>5 cm 時（155 處）先縮小創(chuàng)面 ， 然后從同側(cè)大腿或腹部取皮植皮修復 。
改良組：在對照組手術(shù)方法基礎上進行改良 ， 具體如下：當旋轉(zhuǎn)點位置較高[10]、受區(qū)創(chuàng)面較大或者患者較肥胖時 ， 筋膜蒂寬度適當增加至 5～6 cm；當創(chuàng)面位于前足背部時 ， 可用 1 枚 2.5 mm克氏針或 3.0 mm 斯氏針從足底依次穿第 4 跖骨、距骨和脛骨 ， 維持踝關(guān)節(jié)背伸位 ， 減少蒂部無效長度[11]；當受區(qū)為脛前縱形創(chuàng)面或者跟踝部橫形創(chuàng)面時 ， 采用瓣部斜行設計法 ， 以瓣部長軸與皮瓣軸心線交點為皮島旋轉(zhuǎn)點 ， 將瓣部旋轉(zhuǎn)和傾斜適當角度 ， 使瓣部長軸盡可能沿血管軸方向走行 ， 化瓣部寬度為長度 ， 以減少瓣部寬度[12]；采用先探查穿支、后切取皮瓣的順逆結(jié)合法切取皮瓣 ， 確保筋膜蒂基底具有 1 根較粗大穿支血管 ， 必要時可根據(jù)探查穿支血管位置調(diào)整旋轉(zhuǎn)點的位置[13] 。 皮瓣完全游離后 ， 從皮島遠端松開結(jié)扎的小隱靜脈 ， 斷端保持敞開 。 切斷蒂部基底皮條 ， 真皮下帶薄層脂肪向瓣部方向游離約 1.5 cm ， 皮瓣轉(zhuǎn)位后將其旋轉(zhuǎn)90°～180° 與近端切口縫合[14] 。 皮瓣切取范圍 6.5 cm× 4.0 cm～20.5 cm×13.0 cm 。 供區(qū)創(chuàng)面寬度≤5 cm 時（33 處）直接縫合；>5 cm 時（223 處）先切取近端 “貓耳”皮膚修薄或于同側(cè)大腿取全厚皮片植皮修復 。 1.3 術(shù)后處理及觀測指標
兩組術(shù)后處理方法一致 。 術(shù)后 7 d 內(nèi)患肢固定并抬高 ， 避免皮瓣受壓 ， 期間指導患者進行患肢肌肉等長收縮鍛煉 。 對于小腿遠端缺損者 ， 14～21 d后可扶拐下床行走；對于足部和踝關(guān)節(jié)周圍缺損者 ， 推遲至術(shù)后 1 個月下床行走 。
兩組術(shù)中測算皮瓣瓣部及筋膜蒂長度、寬度 ， 皮瓣總長（筋膜蒂及瓣部長度總和）、長寬比 ， 旋轉(zhuǎn)點位置（旋轉(zhuǎn)點與外踝尖距離）；記錄長寬比超過5∶1、瓣部寬度超過 8 cm 的皮瓣數(shù)量 。 根據(jù)小腿后方 9 分區(qū)明確皮瓣近端位置[9] 。 術(shù)后觀察皮瓣成活情況 。 1.4 統(tǒng)計學方法
采用 SPSS26.0 統(tǒng)計軟件進行分析 。 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示 ， 組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示 ， 組間比較采用 χ2檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05 。 2
結(jié) 果
術(shù)中測量顯示兩組皮瓣瓣部長度及寬度、筋膜蒂長度、皮瓣總長、長寬比以及旋轉(zhuǎn)點位置比較 ， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05） 。 改良組皮瓣筋膜蒂寬度明顯大于對照組 ， 差異有統(tǒng)計學意義（t=2.019 ， P=0.044） 。 見表 1 。
改良技術(shù)降低遠端蒂腓腸皮瓣部分壞死率的臨床研究
本文插圖
對照組 32 處（17.88%）、改良組 31 處（12.11%）皮瓣近端位于第 9 區(qū) ， 但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.829 ， P=0.093）；兩組皮瓣近端位置詳見表 2 。 改良組 42.58%（109 處）皮瓣長寬比超過5∶1 ， 高于對照組 42.46%（76 處） ， 但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.001 ， P=0.980）；改良組 57.42%（147 處）皮瓣瓣部寬度超過 8 cm ， 低于對照組 59.78%（107 處） ， 但差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.240 ，P=0.624） 。 改良技術(shù)降低遠端蒂腓腸皮瓣部分壞死率的臨床研究
本文插圖
對照組術(shù)后皮瓣完全成活 155 處（86.59%）、部分壞死 24 處（13.41%）；壞死皮瓣中 ， 經(jīng)換藥（1 處）、二期縫合（3 處）、植皮（12 處）或局部皮瓣修復（5 處）處理后成活 ， 3 處因病理檢查為鱗癌（1 處）或感染未控制（2 處）最終截肢 。 創(chuàng)面成功修復率為 98.32%（176/179） 。
改良組術(shù)后皮瓣完全成活 241 處（94.14%）、部分壞死 15 處（5.86%）；壞死皮瓣中 ， 經(jīng)二期縫合（1 處）、植皮（9 處）或局部皮瓣修復（4 處）處理后成活 ， 1 處因感染未控制最終截肢 。 創(chuàng)面成功修復率為 99.61%（255/256） 。 改良組皮瓣部分壞死率明顯低于對照組 ， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.354 ，

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