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從一張普通心電圖，去參透心悸的機密 | 深度解析

【從一張普通心電圖，去參透心悸的機密 | 深度解析】

從一張普通心電圖，去參透心悸的機密 | 深度解析
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病例解析一個70多歲的老年男性發生心悸的問題 ， 還真的讓人頭疼 。 這就和發熱原因待查的患者類似 ， 感染、免疫、腫瘤等方方面面的原因 ， 都得鑒別個遍 。沒錯 ， 同志們 ， 這就是醫學的日常 ， 你們所看到的頭腦風暴、靈光乍現 ， 只存在于豪斯醫生這樣的電視劇中 ， 現實中少之又少 ， 甚至根本就不存在 。真正的勇士 ， 是在認識到了生活的殘酷之后 ， 還能去直面和擁抱生活 ， 真正的醫生 ， 是在認識了臨床的瑣碎和“無聊”后 ， 還能沉下心來 ， 去探索背后的真相 。而對于這個患者 ， 真相無非就是 ， 到底是什么導致了他的心悸？ 如果從全面的角度來看 ， 這張圖（圖1）從上到下的多種心律失常都能造成心悸的表現 ， 包括但不限于竇速、室上速、房早、房速、房撲、房顫、室早、室速、室顫 。從一張普通心電圖，去參透心悸的機密 | 深度解析
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圖1：心臟傳導系統的解剖圖 ， 各個部分的快速性心律失常 ， 原則上都能導致心悸 。但如果仔細結合患者的病史 ， 我想可以初步把鑒別診斷的范圍縮小一些 。 比如患者心悸發作時 ， 心臟亂跳 ， 持續時間比較長 ， 而不是突然咯噔咯噔的感覺 ， 更像是一種連續發作的心律失常 ， 房早、室早應該能夠除外 。然后 ， 患者心悸發作了1年多 ， 近1月加重 ， 最長持續數小時 ， 而無頭暈、黑曚等血流動力學不穩定的癥狀 ， 不符合室速和室顫的表現 。 如果真有人身經幾十幾百次室速、室顫而毫發無傷 ， 也算顛覆了我的醫學認知了 。剩下的需要進一步鑒別診斷的疾病 ， 只剩下了竇速、室上速、房速、房撲和房顫了 。 再來看看患者心悸更為詳細的特點 ， 沒有典型的突然發生、突然中止 ， 迷走神經刺激無效 ， 似乎不支持陣發性室上性心動過速 。心悸發作持續時間不定 ， 短者只有幾分鐘 ， 不符合房撲 。 因為我們知道房撲的機制是折返 ， 折返的特點在于穩定 ， 因而房撲常常持續很久停不下來 。綜合來看 ， 入選決賽的選手不多了：竇速、房速和房顫 。竇速又常為繼發性 ， 尤其對于70多歲的老年人 ， 如果真為竇速 ， 常伴有發熱、貧血、甲亢等繼發原因 ， 而該患者并沒有 。 從發病率的角度來看 ， 在房顫和房速中 ， 我會選擇房顫作為最可能的原因 。看病不能全靠猜 ， 總得有理有據 ， 不用排除法 ， 患者有揭秘心悸原因的證據嗎？ 答案是肯定的 ， 而且就在入院的心電圖里 。首先來看II導聯上的P波 ， 呈現雙峰的特征（圖2） ， 這在早期的教科書上叫做二尖瓣型P波 ， 提示左房擴大 。當然現在我們知道 ， 其背后的原因可能是左房擴大 ， 也可能是右房到左房之間的傳導延遲 ， 而無論左房擴大還是心房之間電傳導的延遲 ， 都提示房顫的風險增加 。然后我們再看V1導聯 ， 正常竇律的情況下 ， V1導聯P波呈現為正負雙向 ， 正向部分代表右房的電激動 ， 負向部分代表左房的電激動 ， 負向部分時間延長 ， 振幅增大 ， 提示左房擴大 。對比圖2 ， 可見V1導聯的終末部分 ， 時程大于1小格（40ms） ， 深度大于1小格（0.1mv） ， 終末部分激動時間延長 ， 提示左房擴大 ， 同樣 ， 左房大了 ， 房顫的概率也就增大了 。從一張普通心電圖，去參透心悸的機密 | 深度解析
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圖2：患者竇性心律心電圖 ， 看似普通 ， 其實存在諸多的異常 。接下來我們也注意到 ， 這幅心電圖上主導節律為竇律 ， 但存在節律不齊 ， 有很多早搏 ， 從胸導聯上來看 ， 這些早搏的QRS波有寬有窄 ， 窄者和竇律高度相似 ， 寬者呈現典型的右束支傳導阻滯 ， 無論寬窄 ， 其前均可見相關的P波 ， 因而這些都是房早 ， 寬的屬于房早伴有差異性傳導 ， 窄者屬于正常的房室傳導 。這些房早不是普通的房早 ， 最突出的特征 ， 是房早的P波非常早 ， 早到P波落到了T波上 ， 和T波重疊在一起 ， 我們只能通過T波的變形 ， 來判斷房早的存在 。既往的研究已經發現 ， 出現如此早的P波 ， 多來自于和心臟相連的大血管 ， 如上腔靜脈和肺靜脈 ， 當然最常見的還是肺靜脈 。這些起源自和左心房連接的肺靜脈的早搏 ， 也叫做肺靜脈內的觸發活動 ， 正是房顫發生的關鍵機制 。 大家說 ， 這樣的患者不房顫 ， 誰房顫呢？當他反復發生心悸 ， 不懷疑房顫 ， 又懷疑誰呢？ 而回頭來看患者的臨床資料 ， 高齡、高血壓、糖尿病 ， 都是房顫發生的危險因素 ， 一切都在情理之中啊 。 對于患者下一步的檢查 ， 關鍵在于完善動態心電圖 ， 評估心悸發作時對應的心電圖 ， 驗證猜想 ， 明確診斷 。此外還有行心臟超聲檢查 ， 評估心臟的結構和功能 ， 尤其左心房和左心室的大小 。 當然 ， 除外房顫繼發原因的檢查 ， 如電解質、甲狀腺功能等 ， 也需涵蓋在常規檢查的范圍之內 。有意思的是 ， 患者住院后尚未完善動態心電圖檢查 ， 即發作了心悸癥狀 ， 普通心電圖即捕捉到了房顫發作（圖3） 。

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