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2型糖尿病胰島素治療需要正視的3大難題！

【2型糖尿病胰島素治療需要正視的3大難題！】
*僅供醫學專業人士閱讀參考

2型糖尿病胰島素治療需要正視的3大難題！
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胰島素治療臨床現狀堪憂 ， 任重道遠！
在2型糖尿病（T2DM）患者血糖控制的方案中 ， 胰島素作為一種強效降糖藥物被臨床廣泛應用 ， 近期北大糖尿病論壇 ， 北京大學人民醫院紀立農教授結合多個臨床研究全方位分析了T2DM患者胰島素治療的現況以及未被滿足的臨床需求 。 本文摘取會議重點與大家分享 。紀立農教授講述了他從醫以來 ， 胰島素治療在臨床中發生的變化 。
胰島素起始治療時機晚
指南建議T2DM患者在使用2種或以上降糖藥時 ， 若血糖仍未達到控制目標[糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.0%] ， 即可起始胰島素治療 。 但各個國家研究表明 ， 胰島素治療存在臨床惰性 ， 多個國家和地區均未及時啟動基礎胰島素治療 。中國大規模的基礎胰島素真實世界研究ORBIT 研究顯示：我國臨床上使用基礎胰島素起始時機較晚 ， 55%的患者HbA1c>9%才開始胰島素治療；超1/3患者起始胰島素治療時已合并并發癥；且75%患者起始基礎胰島素劑量偏低 。表1 我國T2DM起始胰島素時 ， HbA1c水平較高
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胰島素治療未及時調整

在胰島素起始治療后 ， T2DM患者血糖控制如何呢？紀教授首先回顧了多個隨機對照臨床試驗（RCT） 。 DEVOTE研究結果表明：在嚴格的臨床實驗的條件下 ， 基礎胰島素治療可將T2DM患者HbA1c控制在7.5% ， 但距離7%的目標仍有一定的距離 。 4T研究研究結果表明雖然通過胰島素治療策略不斷地改變可將患者血糖控制較好 ， 但需要增加基礎胰島素劑量或加用餐時胰島素 ， 且伴隨著體重增加和低血糖發生風險增加 。在真實世界研究表明雖然患者開始胰島素治療 ， 但血糖控制達標卻不理想 ， 并沒有觀察到在RCT中的控糖效果 。 ORBIT研究表明 ， 僅有40%的患者在開始胰島素治療后達到的HbA1c控制目標；在血糖控制不達標的患者中 ， 有1/3以上的患者在3個月內未進行胰島素調整 。 ORBIT研究和FINE研究均表明 ， 基礎胰島素起始治療后的劑量調整不充分 。 紀教授總結 ， 胰島素劑量未及時調整增加是起始胰島素治療血糖控制不達標的主要原因 。從患者個人來講 ， 依從性也是影響血糖達標的重要因素 。 ORBIT研究顯示患者血糖監測的頻率非常少 ， 完全不達標 。 很多患者沒有完全按照血糖監測結果進行劑量調整；且存在停用和換用胰島素的現象 。
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圖1 T2DM患者血糖監測頻率較低紀教授強調胰島素治療是綜合管理的過程 。 醫生和患者多重因素阻礙了起始治療時達標 。 如果早期發生低血糖 ， 停藥的概率會增加 。 如何早期識別低血糖和避免低血糖是個關鍵問題 ， 如何針對低血糖進行個體化治療對管理T2DM患者至關重要 。
血糖達標率低 ， 強化治療效果差強人意
全球性統計研究表明 ， 胰島素治療3個月后 ， HbA1c小于7%的患者比例為1/5；胰島素治療24個月后HbA1c小于7%的患者比例也僅為1/3；中國HbA1c監測網顯示正在接受胰島素治療的患者血糖達標率也僅為1/3 。 正在接受胰島素治療的患者普遍血糖控制不滿意是一個全球性的問題 。對于胰島素治療血糖控制不佳的T2DM患者 ， 往往會通過強化治療如增加胰島素劑量、加用餐時胰島素等 。OpT2mise研究對在胰島素治療效果不佳的2型糖尿病患者中比較了胰島素泵治療與每日多次胰島素注射治療6個月后的療效與安全性 。 研究結果為陰性 ， 胰島素泵治療血糖控制無明顯改善 ， 低血糖風險也沒降低 。 COMPASS Ⅱ研究表明在強化胰島素治療后 ， 血糖有改善但仍不理想 。 不同胰島素治療時間的患者血糖改善狀況不一樣 ， 對于長病程或使用胰島素治療較長的患者 ， 血糖改善并不理想且低血糖發生風險增加 。以上研究均表明 ， T2DM患者在接受胰島素治療后 ， 仍然存在血糖控制不達標的情況 ， 且20%T2DM患者有低血糖發生風險 ， 對患者的生活生存質量帶來嚴重影響 。展望
隨著技術的改變胰島素制劑也在發生不斷的演化 ， 同時目前更多血糖監測手段的出現也幫助了T2DM的綜合管理 ， 但總體來說 ， 目前臨床上血糖控制達標率仍然是不滿意的 。 更好的血糖控制和更高的生活質量是我們所追求的 ， 需要醫務人員和患者共同努力 。

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