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術(shù)中低血壓與術(shù)后認知受損的關(guān)系之五:心臟手術(shù)中卒中相關(guān)的低血壓閾值的界定

卒中是心臟手術(shù)患者發(fā)病、死亡和殘疾的主要原因 ， 目前對術(shù)后卒中的病理生理學缺乏明確的認識 ， 在患者行心臟手術(shù)接受體外循環(huán)（CPB）前、中、后發(fā)生低血壓與術(shù)后發(fā)生卒中之間的關(guān)系尚不清楚 ， CPB期間也沒有指南指導平均動脈壓（MAP）的維持水平 ， 因此 ， 辨別圍術(shù)期卒中風險的危險因素顯得尤為重要 。

來自加拿大渥太華大學心臟研究所的Louise Y Sun對2009年11月1日至2015年3月31日在渥太華大學心臟研究所接受心臟手術(shù)行CPB的7457名成年患者進行了一項回顧性隊列研究 ， 旨在評估術(shù)中低血壓的嚴重程度和持續(xù)時間與術(shù)后卒中之間的關(guān)系 。 本文于2018年9月發(fā)表在Anesthesiology雜志上 。
研究方法
本研究數(shù)據(jù)來源于渥太華大學心臟研究所圍手術(shù)期數(shù)據(jù)庫 ， 包含患者人口統(tǒng)計、共病、術(shù)中管理和血流動力學、術(shù)后干預和住院結(jié)果 。 回顧性隊列研究對2009年11月1日至2015年3月31日在三級中心接受心臟手術(shù)需要CPB的成年患者進行了研究 。 主要結(jié)果是術(shù)后缺血性卒中（指術(shù)前不存在的新的局灶性或全局性腦血管源性卒中 ， 神經(jīng)功能缺損持續(xù)24小時或更長的時間） 。 由于CPB前、中、后存在生理差異 ， 因此術(shù)中低血壓定義為在CPB前、中、后MAP分別小于55、55-64、65-74mmHg的時間 。 卒中和低血壓之間的關(guān)系采用有傾向評分校正的Logistic回歸進行檢查 。
結(jié)果
在納入分析的7457例患者中 ， 有111例(1.4%)患者術(shù)后確診為卒中 。 表1總結(jié)了卒中患者和非卒中患者的人口統(tǒng)計學和圍手術(shù)期特征 。 卒中患者多為老年人和女性；既往有高血壓、頸動脈或腦血管疾病、腎功能不全、活動性心內(nèi)膜炎或術(shù)前心源性休克；再次接受手術(shù)、緊急手術(shù)或更復雜的手術(shù)(即CABG/瓣膜聯(lián)合手術(shù))；CPB持續(xù)時間較長 ， 最低CPB紅細胞壓積< 0.22 ， 或術(shù)后新發(fā)房顫 。
表1.術(shù)后卒中患者和非卒中患者的特點
變量 卒中(n = 111) 未卒中(n= 7,346) P值人口統(tǒng)計資料平均年齡(歲) 69 ± 15 65 ± 12 0.01女性 ， n (%) 44 (40) 2,059 (28) 0.007病史 ， n (%)高血壓 93 (84) 5,253 (72) 0.004LVEF < 35% 10 (9) 898 (12) 0.30心衰 41 (37) 2,379 (32) 0.31頸動脈疾病、TIA或卒中 33 (30) 1,364 (19) 0.003糖尿病的藥物 31 (28) 1,952 (27) 0.75GFR < 50 ml·min-1·1.73 m-2 38 (34) 1,207 (16) < 0.001透析 3 (3) 146 (2) 0.59再次手術(shù) 11 (10) 686 (9) 0.84緊急手術(shù) 24 (22) 675 (9) < 0.001術(shù)前休克 12 (11) 345 (5) 0.003活動性心內(nèi)膜炎 8 (7) 176 (2) 0.001手術(shù)類型 ， n (%)單獨CABG 22 (20) 3,144 (43) < 0.001單獨瓣膜手術(shù) 23 (21) 1,869 (25)CABG聯(lián)合瓣膜手術(shù) 66 (59) 2,333 (32)術(shù)中平均旁路持續(xù)時間(分鐘) 149 ± 79 107 ± 52 < 0.001最低紅細胞壓積< 0.22,n (%) 20 (18) 601 (8) < 0.001術(shù)后新發(fā)房顫 45 (41) 761 (10) < 0.001CABG =冠狀動脈搭橋術(shù)；GFR =使用Cockcroft-Gault公式計算的腎小球濾過率；LVEF =左心室射血分數(shù)；TIA =短暫性腦缺血發(fā)作 表2顯示了CPB前、中、后低血壓的平均總持續(xù)時間和最長持續(xù)時間 。 與非卒中患者相比 ， 卒中患者在CPB之前的MAP均低于55mmHg ， CPB期間和之后的MAP低于64mmHg 。 卒中的絕對風險隨著MAP閾值的降低而增加 。表2.CPB前、中、后低血壓發(fā)作的總的平均時間和最長時間及其相應的卒中風險
術(shù)中低血壓與術(shù)后認知受損的關(guān)系之五:心臟手術(shù)中卒中相關(guān)的低血壓閾值的界定
本文插圖



*低血壓發(fā)作時間超過卒中患者平均低血壓持續(xù)時間的患者 。 CPB = 體外循環(huán);MAP =平均動脈壓
表3描述了在CPB前、中、后 ， 卒中與各種低血壓閾值之間的關(guān)聯(lián) 。 CPB期間 ， 卒中與持續(xù)較長時間的低血壓有關(guān) ， CPB MAP小于55mmHg每增加10min ， 卒中幾率增加16%(校正后的OR=1.16;95% CI,1.08-1.23) ， MAP在55-64mmHg之間每增加10分鐘 ， 卒中幾率增加13%(校正后的OR=1.13;95% CI,1.05-1.21) 。
表3.術(shù)中低血壓不同閾值和持續(xù)時間的傾向校正卒中比值比
每10分鐘低血壓校正OR (95% CI)時間 MAP (mmHg) 總低血壓持續(xù)時間 P值 最長發(fā)作時間 P值CPB前 < 55 0.98 (0.80–1.21) 0.86 1.25 (0.86–1.83) 0.2455–64 0.99 (0.87–1.13) 0.84 1.04 (0.86–1.27) 0.6865–74 0.92 (0.83–1.03) 0.16 0.95 (0.81–1.10) 0.48CPB中 < 55 1.16 (1.08–1.23)*? < 0.001 1.16 (1.02–1.31)*? 0.0255–64 1.13 (1.05–1.21)*? 0.001 1.10 (1.01–1.21)*? 0.0365–74 1.05 (0.96–1.14) 0.28 1.08 (1.01–1.16)*? 0.03CPB后 < 55 1.08 (0.99–1.19) 0.18 1.04 (0.82–1.35) 0.7655–64 1.08 (0.99–1.17) 0.07 1.08 (0.97–1.21) 0.2165–74 1.02 (0.93–1.12) 0.70 1.08 (0.99–1.18) 0.07*具有臨床意義的關(guān)聯(lián)；?具有統(tǒng)計意義的關(guān)聯(lián)
CPB =體外循環(huán)；MAP =平均動脈壓；OR =比值比
除術(shù)中低血壓外 ， 其他卒中危險因素見表4 。 CPB前MAP小于55mmHg對卒中的影響因復雜手術(shù)(冠脈搭橋和瓣膜聯(lián)合)和術(shù)后新發(fā)房顫而幾率增大 。

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