關(guān)于帕金森病診療的7大問題，一文說清！

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帕金森病（Parkinson’s disease ， PD）是中老年常見的慢性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病， “僵硬、抖動(dòng)、遲緩”嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，病程長(zhǎng)、致殘率高給患者家庭和社會(huì)帶來了嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。據(jù)統(tǒng)計(jì) ， 65歲以上人群帕金森病的患病率高達(dá)為1.7% 。隨著人口老齡化的加劇， PD的治療和看護(hù)是非常嚴(yán)峻的社會(huì)問題。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織編寫了《帕金森病基層診療指南（2019年）》（以下簡(jiǎn)稱“指南”）以進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)PD的診治。

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什么樣的人群易患PD？
PD的病因迄今尚未完全明確，目前認(rèn)為本病與年齡因素、環(huán)境因素和遺傳因素之間的相互作用有關(guān) 。高齡與發(fā)病明顯相關(guān) ， 40歲以前發(fā)病少見，毒物接觸史，特別是農(nóng)業(yè)毒物或者吡啶類衍生物1-甲基-4-苯基-1 ， 2 ， 3 ， 6-四氫吡啶（MPTP）結(jié)構(gòu)類似的工業(yè)毒物可能是誘導(dǎo)發(fā)病的原因。遺傳因素可使患病易感性增加，但只有在環(huán)境因素及年齡老化的共同作用下，才會(huì)導(dǎo)致發(fā)病。

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如何早期診斷PD？
PD的診斷主要依靠詳盡的病史、完整的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，輔以治療初期患者對(duì)多巴胺能藥物反應(yīng)綜合判斷。指南強(qiáng)調(diào) ，詳盡的病史對(duì)診斷尤為重要， PD的臨床表現(xiàn)包括特征性的運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時(shí) ，就要考慮該患者可能為PD診斷，及時(shí)給予評(píng)估。
▎運(yùn)動(dòng)癥狀：1.運(yùn)動(dòng)遲緩：表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)減少，主要是動(dòng)作速度緩慢和幅度減小。
2.靜止性震顫：震顫頻率為4-6Hz 。
3.肌強(qiáng)直：出現(xiàn)“鉛管樣強(qiáng)直”和“齒輪樣強(qiáng)直” 。
4.姿勢(shì)平衡障礙：出現(xiàn)“凍結(jié)步態(tài)”和“慌張步態(tài)” 。
1.自主神經(jīng)功能障礙：包括頑固性便秘、尿失禁、體位性低血壓等。
2.精神障礙：多數(shù)表現(xiàn)出無欲和遲鈍的精神狀態(tài) 。
3.睡眠障礙：可有失眠、快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙（RBD）。
4.感覺障礙：嗅覺減退、肢體麻木、疼痛等。
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如何判斷患者PD嚴(yán)重程度？
目前臨床上PD嚴(yán)重程度評(píng)估方法較多，其中量表評(píng)估是最為常見的方法，以修訂的Hoehn-Yahr分級(jí)和UPDRS（帕金森氏病綜合評(píng)分量表）最為常用。根據(jù)分級(jí)及量表評(píng)分確定疾病的嚴(yán)重程度，從而及時(shí)調(diào)整藥物及注意并發(fā)癥的出現(xiàn) 。
▎修訂的Hoehn-Yahr分級(jí)

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圖2：UPDRS評(píng)分
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類似的癥狀，為什么有的患者不是PD？
診斷PD ，必須排除其他可以引起類似PD臨床表現(xiàn)的疾病，主要為帕金森綜合征，帕金森疊加綜合征以及各種原因引起的震顫。

帕金森綜合征：多由繼發(fā)性原因引起，如感染、藥物、中毒、腦動(dòng)脈硬化、外傷等。老年人基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性梗死可引起血管性帕金森綜合征，常伴有錐體束征；藥物誘導(dǎo)帕金森綜合征的高風(fēng)險(xiǎn)藥物包括丁苯那嗪、利血平、甲基多巴、氟桂利嗪、桂利嗪以及大多數(shù)抗精神病藥物。

帕金森疊加綜合征：伴發(fā)于其他神經(jīng)變性疾病的帕金森綜合征，包括多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性、路易體癡呆等。

各種原因引起的震顫：其他原因引起的震顫主要包括特發(fā)性震顫（ET）、老年性震顫、癔癥性震顫，其中ET是最主要的鑒別點(diǎn) 。指南將PD與ET的鑒別點(diǎn)總結(jié)為下表。

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圖3：帕金森病與特發(fā)性震顫的鑒別要點(diǎn)
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診斷PD后，如何治療？

PD的治療目前以藥物治療為主，藥物治療的原則是以達(dá)到有效改善癥狀、提高工作能力和生命質(zhì)量為目標(biāo) 。提倡早期診斷、早期治療。應(yīng)堅(jiān)持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物的急性不良反應(yīng) ，力求實(shí)現(xiàn)“盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果”的用藥原則。
目前常用的PD藥物包括多巴能胺類藥物和非多巴胺能類藥物，總共包括6大類，具體藥物分類見下表。