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數字剪影血管造影輔助肌骨瓣移植治療股骨頭壞死的療效觀察

摘 要

目的 觀察數字剪影血管造影（digital subtraction angiography ， DSA）技術輔助肌骨瓣移植治療股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head ， ONFH）的臨床療效 。
方法 回顧分析 2016 年 1 月—2019 年 12 月收治的 15 例 15 髖 ONFH 患者臨床資料 。 患者均為男性 ， 年齡 20～45 歲 ， 平均 31.6 歲 。 病因：激素型 9 例 ， 酒精型6 例 。 病程 15 d～3 年 ， 平均 8 個月 。 國際骨循環協會（ARCO）分期：Ⅱ期 4 髖 ， Ⅲ期 11 髖 。 術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.2±0.2）分 ， 髖關節 Harris 評分為（57.3±1.3）分 。 術前行股骨頭 DSA 檢查確定股骨頭血管病變部位 ， 根據造影結果指導肌骨瓣移植術式的選擇 。 對于股骨頭上、下支持帶血管均顯影者行單純髓芯減壓術 ， 對上支持帶血管顯影而下支持帶血管未顯影者采用前外側入路的闊筋膜張肌骨瓣移植 ， 對上支持帶血管不顯影而下支持帶血管顯影者采用經后外側入路的股方肌骨瓣移植 ， 對上、下支持帶血管均未顯影者行吻合血管的腓骨瓣移植 。
結果 15 例 15 髖均獲隨訪 ， 隨訪時間 6～24 個月 ， 平均 14 個月 。 隨訪期間患者 ONFH 未進一步加重 ， 股骨頭無塌陷 ， 關節間隙正常 ， 髖關節屈伸功能可 。 末次隨訪時 ， VAS 評分為（1.9±0.2）分 ， 髖關節 Harris 評分為（92.1±0.8）分 ， 均較術前顯著改善 ， 差異有統計學意義（t=14.85 ， P=0.00；t=23.22 ， P=0.00） 。
結論 對于需行肌骨瓣移植的 ONFH 患者 ， 術前行股骨頭 DSA 可明確股骨頭血管病變部位 ， 以此指導肌骨瓣移植術式的選擇 ， 對保髖手術具有重要意義 。
正 文
股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head ，ONFH）是指股骨頭血供中斷或受損 ， 繼而導致股骨頭結構改變及塌陷 ， 引起關節疼痛及功能障礙的疾病[1] 。 ONFH 發生原因包括外傷、激素使用、酗酒及自身免疫性疾病等[2-3] 。 目前 ， ONFH 的治療是骨科難題之一[4] 。 據統計 ， 我國青壯年 ONFH 發病率約 3‰ ， 常發生于 35～45 歲人群 ， 是造成青壯年髖關節殘疾的重要原因[5] 。 早期若不及時治療 ， 病情會進行性加重 ， 94% 無癥狀患者會在 5 年內發展成有癥狀患者 ， 60% 最終發生股骨頭塌陷和髖關節骨關節炎[6]；此時需行全髖關節置換術 ， 但人工關節使用壽命有限且費用昂貴 ， 青壯年患者行全髖關節置換術時間過早[7]青壯年 ONFH 患者股骨頭塌陷前期具有保髖治療指征 ， 其目的是通過治療阻止或延緩病情進一步加重 ， 防止股骨頭繼續壞死并塌陷 ， 從而盡可能保留髖關節功能[8] 。 臨床保髖手術較多 ， 肌骨瓣移植是其中常用術式之一 ， 選擇何種肌骨瓣并無統一標準 ， 通常術者根據自身經驗選擇手術方式 ， 可能造成股骨頭原有血供的醫源性損傷 。 既往有報道將數字剪影血管造影（digital subtraction angio-graphy ， DSA）用于股骨頭血運重建術后的療效評估[9] 。 本研究通過回顧分析 2016 年 1 月—2019 年 12月采用術前 DSA 造影輔助選擇合適肌骨瓣移植治療的 15 例 15 髖早期 ONFH 患者臨床資料 ， 探討該方法的近期臨床療效 。 報告如下 。 1
臨 床 資 料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～45 歲；② 臨床診斷為ONFH 并接受保髖手術患者；③ 國際骨循環協會（ARCO）分期為Ⅰ～Ⅲ期；④ 依從性好 ， 術后能遵醫囑臥床 3～6 個月者 。 排除標準：① 伴強直性脊柱炎或類風濕性關節炎者；② 伴有急性或嚴重感染者；③ 有嚴重心腦血管疾病、凝血功能障礙、精神及神經系統疾病或有嚴重骨質疏松等病史者；④ 患有惡性疾病者；⑤ 術后繼續飲酒或使用激素者；⑥ 妊娠、哺乳期婦女 。
1.2 一般資料
本組患者均為男性 ， 年齡 20～45 歲 ， 平均 31.6歲 。 病因：激素型 9 例 ， 酒精型 6 例 。 左髖 7 例 ， 右髖 8 例 。 病程 15 d～3 年 ， 平均 8 個月 。 入院前行骨盆正位 X 線片、髖關節 MRI 檢查診斷為ONFH ， 股骨頭無塌陷 ， 關節間隙正常 。 ARCO 分期：Ⅱ期 4 髖 ， Ⅲ期 11 髖 。 15 髖均存在腹股溝區疼痛 ， 患髖“4”字征陽性 ， 髖關節主動屈伸、旋轉、外展及內收活動受限 。 術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.2±0.2）分 ， 髖關節 Harris 評分為（57.3±1.3）分 。
1.3 治療方法
術前采用 Seldinger 法行股骨頭 DSA：會陰部備皮 ， 經對側股動脈穿刺 ， 插入 5f 型號導管至患側股動脈 ， 將導管口放置于旋股內側動脈及旋股外側動脈后 ， 連接高壓注射器推注造影劑 9 mL ， 注射速度為 3 mL/s ， 壓力為 200 kPa ， 觀察血管及股骨頭顯影情況 。

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