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“TWILIGHT樣”ACS患者：縮短還是延長雙抗？


“TWILIGHT樣”ACS患者：縮短還是延長雙抗？
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雙聯抗血小板治療（DAPT）是經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后患者最基本的治療方法 ， 因為PCI是創傷性操作 ， 術中可能導致醫源性斑塊破裂、側支閉塞、遠端血流減少、血管功能異常等 ， 加重血小板活化和心肌損傷 ， 從而發生支架內血栓 。 ACS患者PCI術后應接受DAPT ， 但DAPT時長的選擇需要個體化 。 近期發表的兩項研究分析了延長或縮短DAPT對患者結局的影響 。

根據來自中國的最新注冊數據 ， 與短期DAPT相比 ， ACS患者PCI術后長期DAPT可以減少缺血事件 ， 而不增加出血事件 。 這項研究結果在2021美國心血管造影與介入學會（SCAI）年會上發布 。研究者表示 ， 該結果與TWILIGHT-ACS研究結果不一致 ， 可能是由于患者的差異和P2Y12抑制劑選擇不同 。 在這項注冊研究中 ， DAPT選擇的P2Y12抑制劑主要是氯吡格雷 ， 而TWILIGHT研究中為替格瑞洛 。中國醫學科學院阜外醫院的王浩宇博士表示 ， 本研究納入了高危的“TWILIGHT樣”ACS患者 ， 結果表明 ， 在血栓栓塞風險特別高而出血風險沒有增加的情況下 ， 延長DAPT仍可作為標準的治療方法 。該前瞻性研究納入了阜外醫院的4875名“高風險”PCI患者（與TWILIGHT研究中的患者相似） ， 其中3335名患者（68.4％）DAPT時間超過12個月（平均持續時間663天） ， 1540名患者（31.6%）DAPT時間不超過12個月 。DAPT時間超過12個月與小于12個月的患者相比 ， 在30個月時全因死亡、心梗或卒中的復合終點風險降低了63％（1.5％ vs 3.8％；aHR 0.37；95％CI 0.26-0.55） 。 兩組之間BARC 2型、3型或5型出血事件的總發生率沒有差異（0.9％ vs 1.3％；aHR 0.67；95％CI 0.38-1.18） 。短期DAPT組（平均持續時間350天）的1540名患者中 ， 有91.4％停用氯吡格雷 ， 3％停用阿司匹林 ， 5.6％停用兩種抗血小板藥物 。 值得注意的是 ， 只有0.2％的人接受了替格瑞洛治療 。在傾向性分析中 ， 延長DAPT減少了心血管死亡（HR 0.05；95％CI 0.01-0.36） ， 而心梗（HR 0.45；95％CI 0.15-1.32）、明確/可能的支架血栓形成（HR 0.30；95％CI 0.08-1.10）無顯著性差異 。 此外 ， 長期DAPT的影響在具有1-3項、4-5項和6-9項高危險因素的患者中是一致的（交互作用P<0.05） 。研究顯示 ， 在TWILIGHT-ACS研究中觀察到的安慰劑組與阿司匹林組相比發生主要心血管不良事件（MACE）的風險不可忽略 ， 尤其是那些有高風險因素的患者 。 同樣 ， TWILIGHT-ACS研究排除了STEMI患者 ， 并且患者的風險水平比本登記研究中的患者更低 。 TWILIGHT-ACS研究的結果不能推廣至氯吡格雷治療的患者 。布朗大學的J. Dawn Abbott醫學博士建議使用標準的出血風險評分來指導DAPT持續時間的確定 ， 例如PRECISE-DAPT或ARC-HBR 。 MedStar華盛頓醫學中心的Ron Waksman博士指出 ， 并非所有的ACS都一樣 ， 這是一個非常廣泛的患者群體 ， 應該采用評分進行分類 。Saint Vincent 的Bonnie Weiner博士表示 ， 風險分層（包括缺血風險和出血風險）對制定個體化治療方案尤為重要 。 這些數據確實證實了低出血風險的患者實際上在長期抗血小板治療中表現良好 ， 而且我們在很大程度上可以預先識別出這些人 。 單純地縮短雙抗時間并不適用于所有患者 。近期公布的一項研究結果顯示 ， PCI術后患者過早停用DAPT ， 會使冠狀動脈血運重建、心肌梗死和死亡的長期風險持續長達5年 。其他觀察性研究報道 ， PCI術后1-2年內 ， 過早停用DAPT患者的死亡和缺血事件短期風險升高 。 哈佛醫學院、布萊根婦女醫院心臟病學家Scott Kinlay副教授等進行的研究發現 ， 1-2年后風險仍然存在 ， 即使在第一年沒有發生不良事件的患者中 ， 過早停用DAPT在PCI術后平均5年內仍具有較高的晚期死亡和缺血事件風險 。研究人員評估了PCI術后過早停用DAPT是否與5年時的風險相關 。 這項研究納入了在VA衛生保健系統中接受第一代或第二代藥物洗脫支架的PCI術后所有患者 ， 這些患者在12個月內沒有發生嚴重的缺血或出血事件 。 共有8583名患者接受了第一代DES的PCI治療 ， 14239例患者接受了第二代DES的PCI治療 。 比較了DAPT過早停藥（1-9個月）與9-12個月停藥或延長療程（>12個月）對臨床結局的影響 。置入第二代DES患者的DAPT時間（中位數為12.5個月）與置入第一代DES患者（中位數為12.4個月）相似 。置入第二代DES的患者中 ， 與對照組相比 ， 過早停用DAPT（9-12個月）死亡（HR=1.35；95％CI 1.185-1.56；P<.0001） ， 心梗（HR=1.46；95％CI 1.22-1.74；P<.0001）和冠脈血運重建（HR=1.24；95％CI 1.08-1.41；P=.002）風險升高 。置入第一代DES的患者中 ， 與對照組相比 ， 過早停用DAPT（9-12個月）死亡（HR=1.3；95％CI 1.13-1.49；P=.0002） ， 心梗（HR=1.28；95％CI 1.08-1.53；P = .005）和冠脈血運重建（HR=1.28；95％CI 1.12-1.47；P=.0003）風險升高 。此外 ， 分析未發現DES類型與DAPT提前中斷導致缺血性預后差的風險之間存在相互作用 。研究人員表示 ， 過早停用DAPT的患者在PCI術后很多年都是高危人群 。 這種增加的風險可能與合并癥有關 ， 需要在PCI術后進行更密集的隨訪 ， 以防止長期不良事件 。參考文獻： [1] Wang H-Y, Mo R, Guan C-D, et al. Establishing the optimal duration of DAPT following PCI in high-risk TWILIGHT-like patients with acute coronary syndrome. Catheter Cardiovasc Interv. 2021; Epub ahead of print. [2] Wang HY, et al. Featured Clinical Research: Acute coronary and cardiogenic shock. Presented at: Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Scientific Sessions; April 28-May 1, 2021 (virtual meeting). [3] Scott Kinlay, Lien Quach, Jean Cormack, et al. Premature Discontinuation of Dual Antiplatelet Therapy After Coronary Stenting in Veterans: Characteristics and Long‐Term Outcomes.Journal of the American Heart Association. 2021; 10: e018481.

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