易覽天下 | 電子病歷質(zhì)控要做好這兩點(diǎn)！
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電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心環(huán)節(jié) ， 做好電子病歷的質(zhì)量控制 ， 并且制定有力的監(jiān)管措施 ， 電子病歷的質(zhì)控對(duì)于推進(jìn)醫(yī)院管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、信息化發(fā)展都具有重要的意義 ， 在DRG時(shí)代 ， 怎樣做好電子病歷質(zhì)控？以下兩項(xiàng)至關(guān)重要 。
01書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的質(zhì)量控制
電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用 ， 顛覆了傳統(tǒng)的手工病歷書(shū)寫(xiě)模式 ， 同時(shí)也對(duì)醫(yī)政管理部門關(guān)于電子病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量控制 ， 提出了新的挑戰(zhàn) 。 電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用 ， 容易出現(xiàn)大面積的復(fù)制粘貼 ， 邏輯錯(cuò)誤 ， 時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄不精確等問(wèn)題 ， 因此需要實(shí)時(shí)、自動(dòng)、智能、全過(guò)程的對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控 ， 避免低級(jí)錯(cuò)誤的出現(xiàn) ， 進(jìn)一步提高電子病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 。
1 書(shū)寫(xiě)時(shí)限的自動(dòng)提醒與自動(dòng)檢查
某三甲醫(yī)院根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）文件要求 ， 以及《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定 ， 按照病歷內(nèi)容書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求 ， 做成實(shí)時(shí)提醒 ， 只要醫(yī)師登陸電子病歷系統(tǒng) ， 就能在每個(gè)患者的書(shū)寫(xiě)界面得到病程書(shū)寫(xiě)時(shí)限的提示 ， 使醫(yī)師能夠隨時(shí)了解病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求 ， 避免超時(shí)完成電子病歷 ， 造成不必要的糾紛 。
其中主要包括：
（1）入院記錄要在24小時(shí)內(nèi)完成；
（2）首次病程記錄要在入院8小時(shí)內(nèi)完成；
（3）一周要有2次主治醫(yī)師查房記錄 ， 一次（副）主任醫(yī)師查房記錄；
（4）手術(shù)記錄要在手術(shù)完成24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)；
（5）入院后首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限提醒；
（6）普通會(huì)診要在會(huì)診發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成等 。
同時(shí)醫(yī)師可以在病歷自查界面進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限的自檢 ， 能夠按照自檢的評(píng)分分值進(jìn)行甲乙丙級(jí)病案的等級(jí)劃分 ， 強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限的重要性 ， 提高病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限的知曉程度 ， 避免丙級(jí)病案的出現(xiàn) 。
2 相同內(nèi)容的自動(dòng)提取
在病歷書(shū)寫(xiě)的過(guò)程中 ， 有一些相同的內(nèi)容 ， 需要在不同的病歷格式中進(jìn)行記錄 ， 因此 ， 部分內(nèi)容在不同的病歷記錄格式內(nèi)做成了自動(dòng)提取項(xiàng)目 。
如出院記錄內(nèi)的出院診斷、病案首頁(yè)內(nèi)的出院診斷均自動(dòng)從入院記錄內(nèi)的確定診斷及補(bǔ)充診斷提取 ， 病案首頁(yè)可以調(diào)整診斷的順序；手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)記錄、術(shù)前討論記錄中的術(shù)前診斷要保持一致 ， 均是自動(dòng)提取入院記錄的確定診斷；患者入院記錄的基本信息、年齡均是自動(dòng)提取入院時(shí)的登記信息；手術(shù)記錄中的手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師姓名均自動(dòng)從手術(shù)麻醉系統(tǒng)中提取；病案首頁(yè)內(nèi)的出院/死亡時(shí)間均是自動(dòng)提取移動(dòng)護(hù)理上記錄的出院/死亡時(shí)間；保證病歷內(nèi)容的前后一致性 ， 避免低級(jí)錯(cuò)誤的出現(xiàn) 。
02電子病歷質(zhì)控三級(jí)管理
應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)后 ， 能夠規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限、病歷格式標(biāo)準(zhǔn)化 ， 并且能夠大大提高臨床病歷書(shū)寫(xiě)的效率 。 但是隨之而來(lái)的也會(huì)有病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容大量復(fù)制粘貼、三級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)雷同等缺點(diǎn) ， 所以需要進(jìn)一步加強(qiáng)電子病歷質(zhì)控的管理 ， 從而提高電子病歷的內(nèi)涵質(zhì)量 。
1 科室自身質(zhì)控監(jiān)管
積極為科室進(jìn)行培訓(xùn) ， 提高醫(yī)師對(duì)病案 ， 提高醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的認(rèn)識(shí) ， 同時(shí)將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的內(nèi)容放在電子病歷系統(tǒng)的知識(shí)庫(kù)內(nèi) ， 便于醫(yī)師及時(shí)查看學(xué)習(xí) 。 同時(shí)要求每個(gè)科室每個(gè)病區(qū)設(shè)置一名質(zhì)控醫(yī)師 ， 負(fù)責(zé)科室日常病歷的質(zhì)控工作 ， 出院病案必須經(jīng)過(guò)質(zhì)控醫(yī)師檢查合格后才能進(jìn)行出院操作 ， 同時(shí)質(zhì)控醫(yī)師可以對(duì)出院前的病歷進(jìn)行科室質(zhì)控自評(píng) ， 包括客觀分值和對(duì)內(nèi)容主觀判斷分值 ， 不合格者要求住院醫(yī)師修改完善后方可出院 。 同時(shí)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控人員可以統(tǒng)計(jì)各個(gè)病區(qū)科室的質(zhì)控工作情況 ， 將質(zhì)控責(zé)任落實(shí)到人 。
2 運(yùn)行病歷監(jiān)管
登陸醫(yī)務(wù)處電子病歷賬戶 ， 可以隨機(jī)檢查任何一份運(yùn)行病歷 ， 質(zhì)控人員按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求,在線檢查科室書(shū)寫(xiě)的病歷情況 ， 同時(shí)還需要查看病歷的內(nèi)涵質(zhì)量 。 其中包括對(duì)于醫(yī)院規(guī)章制度 ， 尤其是醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況 ， 如三級(jí)醫(yī)師查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度等 。 也包括醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容 ， 如危急值的病程記錄時(shí)間與處置內(nèi)容 ， 輸血的記錄等 。 醫(yī)務(wù)處每個(gè)月將檢查的病案進(jìn)行打分 ， 并將問(wèn)題匯總 ， 由電子病歷系統(tǒng)發(fā)回科室 ， 并要求科室進(jìn)行整改 ， 將回復(fù)的措施在線反饋至醫(yī)務(wù)處 ， 提高了病案監(jiān)管的效率 ， 并保證了病歷內(nèi)容的內(nèi)涵質(zhì)量 。
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