心電圖有問(wèn)題？別急，先看看導(dǎo)聯(lián)位置放對(duì)了嗎

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心電圖是臨床上最常用的檢查手段之一，對(duì)心內(nèi)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)可謂“一圖在手，盡知天下” 。各類(lèi)異常的心電圖表現(xiàn) ，常常是心臟疾病的預(yù)警信號(hào) 。但臨床上也不乏這樣的情況，心電圖看似異常，卻與臨床表現(xiàn)極不符合，可能來(lái)自外界信號(hào)干擾，除此之外，還應(yīng)警惕是不是導(dǎo)聯(lián)位置錯(cuò)誤。

作者：Myelin 本文為作者授權(quán)醫(yī)脈通發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。正常心電圖導(dǎo)聯(lián)怎么接？
要做一份合格的心電圖，首先應(yīng)熟悉正常導(dǎo)聯(lián)的位置，肢體導(dǎo)聯(lián)應(yīng)注意左右、上下的區(qū)別，而胸導(dǎo)聯(lián)應(yīng)熟記每一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的位置，包括18導(dǎo)聯(lián)心電圖。表1 胸導(dǎo)聯(lián)位置

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【心電圖有問(wèn)題？別急，先看看導(dǎo)聯(lián)位置放對(duì)了嗎】
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圖1 常用導(dǎo)聯(lián)位置示意圖“無(wú)意”放錯(cuò)位置的心電圖導(dǎo)聯(lián)

隨著心臟病學(xué) ，尤其是心律失常專(zhuān)業(yè)的迅速發(fā)展，對(duì)心電圖質(zhì)量的要求也越來(lái)越高。一份高質(zhì)量的心電圖有助于精確定位心律失常的起源和機(jī)制。然而，心電圖導(dǎo)聯(lián)位置錯(cuò)誤，在臨床工作中非常常見(jiàn) ，尤其是初學(xué)者。肢體導(dǎo)聯(lián)最常見(jiàn)的是左右手接反，胸導(dǎo)聯(lián)主要為位置偏離正常位置。導(dǎo)聯(lián)位置錯(cuò)誤可引起心臟記錄的電軸發(fā)生偏移，信號(hào)改變，進(jìn)而引起P波、QRS波、ST段和T波等形態(tài)和振幅發(fā)生改變，容易導(dǎo)致誤診和漏診。1.左右手反接引起的心電圖改變正常情況下，左上肢導(dǎo)聯(lián)顏色為黃色，右上肢導(dǎo)聯(lián)顏色為紅色，如下圖所示。
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圖2 正常肢體導(dǎo)聯(lián)位置及心電圖形態(tài) 左右手接反時(shí)：

I導(dǎo)聯(lián)為右上肢與左上肢之間的電位差，心電圖表現(xiàn)為正常I導(dǎo)聯(lián)QRS波群的翻轉(zhuǎn)；
II導(dǎo)聯(lián)為左下肢與左上肢之間的電位差，相當(dāng)于正常心電圖的III導(dǎo)聯(lián)；
III導(dǎo)聯(lián)為左下肢與右上肢之間的電位差，相當(dāng)于正常心電圖的II導(dǎo)聯(lián)；
VR導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)于正常心電圖的aVL導(dǎo)聯(lián)；
aVL導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)于正常心電圖的aVR導(dǎo)聯(lián)；
肢體導(dǎo)聯(lián)中只有aVF導(dǎo)聯(lián)形態(tài)不變。

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圖3 左右手反接的導(dǎo)聯(lián)位置及心電圖形態(tài)2.V1和V2導(dǎo)聯(lián)位置過(guò)高引起的心電圖改變V1和V2導(dǎo)聯(lián)在心電圖的診斷中具有重要的地位，其放置位置過(guò)高可能引起如下幾種心電圖改變。

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圖4 V1-2導(dǎo)聯(lián)位置過(guò)高，導(dǎo)致假性前間壁陳舊性心梗

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圖5 V1-2導(dǎo)聯(lián)位置過(guò)高，導(dǎo)致假性前壁STEMI

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圖6 V1-2導(dǎo)聯(lián)位置過(guò)高，導(dǎo)致假性不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯“故意”放錯(cuò)位置的心電圖導(dǎo)聯(lián)
除了無(wú)意中放錯(cuò)導(dǎo)聯(lián)位置之外，在某些疾病中，甚至需要“故意”把導(dǎo)聯(lián)放錯(cuò)位置。原因是把導(dǎo)聯(lián)放置在特定位置，引起心電圖變化，對(duì)疾病的診斷具有重要的價(jià)值。Brugada綜合征是一種遺傳性離子通道病，臨床特征表現(xiàn)為患者可能發(fā)生多形性室速和室顫，引起暈厥，甚至心臟性猝死。其心電圖特征為心電圖右胸（V1~V3）導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高伴ST段穹窿樣抬高。在一些患者中， Brugada特征性的心電圖改變并不明顯，此時(shí)將V1-V3導(dǎo)聯(lián)的記錄電極從第4肋間垂直提高到第3肋間、第2肋間可提高檢出率。

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圖7 提高胸前導(dǎo)聯(lián)記錄電極位置后可記錄到更加典型的Brugada心電圖對(duì)于寬QRS波心動(dòng)過(guò)速等心律失常的診斷， P波的識(shí)別非常重要，但遺憾的是，弱小的P波通常被強(qiáng)大的QRS波掩蓋，難以辨別，而特殊的導(dǎo)聯(lián)可放大P波，被形象地稱(chēng)為心電圖的“照妖鏡” ， Lewis導(dǎo)聯(lián)就是其中之一。Lewis導(dǎo)聯(lián)是雙極胸導(dǎo)聯(lián) ，右上肢導(dǎo)聯(lián)（紅色）連接吸球放在胸骨右緣第二肋間，左上肢導(dǎo)聯(lián)（黃色）連接吸球放在胸骨右緣第四肋間，下肢導(dǎo)聯(lián)位置不變。