肺結節混合磨玻璃影，到底是腫瘤還是炎癥？

之前我們和大家分享了葉主任解讀的微浸潤性腺癌，今天就加大點難度，咱們來聽聽葉主任是怎么解讀浸潤性腺癌混合磨玻璃結節的！

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圖1：葉建明主任在精品課開講慣例，先從一個病例出發。患者主訴為“檢查發現右肺上葉結節 3 月余” ， 5 天前在門診查胸部 CT 的結果是“右肺上葉病灶，首先考慮纖維增殖鈣化灶。建議三個月后復查。 ”緊接著，葉主任就帶著我們一塊解讀了該患者的胸部 CT 。從上往下滑動，記得不要錯過影像圖右邊的分析哦~【肺結節混合磨玻璃影，到底是腫瘤還是炎癥？】
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圖2~10：該患者各個角度的影像圖像（▲▼上下滑動查看全部圖片）根據解讀影像學圖像，葉主任認為該患者右肺的結節為混合磨玻璃結節，實性成分占比高，邊緣有磨玻璃成份，且有明顯惡性特征（如：分葉征、血管征、細毛刺征、胸膜凹陷征、且病灶內部密度雜亂不均）。雖然影像科沒有明確報肺癌，但是葉主任認為這是非常典型的以混合磨玻璃為表現的浸潤性腺癌。胸腔鏡下右肺上葉切除加淋巴結清掃術后，也發現這個是灰白色、具有牽拉性的實性結節。進一步對該灰白色結節行病理分析，發現確實是浸潤性腺癌。
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圖11：該患者右肺結節切除后的實物圖回過頭來，結合這位患者的影像學表現和自身的臨床經驗，葉主任也為我們總結了浸潤性腺癌混合磨玻璃結節的影像學特征。
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圖12：葉主任總結的浸潤性腺癌混合磨玻璃結節的影像學特征葉主任強調，混合磨玻璃結節有可能會轉移，也可能存在高危因素（如脈管癌栓、微乳頭成分、侵犯胸膜等）。實性成分占比越高，密度越大，危險性越高。如果混合磨玻璃結節以磨玻璃成分為主，伴少許實性成分，則多數情況仍為不容易存在轉移。但是，因為混合磨玻璃結節并不總是肺癌，炎癥吸收期、某些感染、甚至肺泡出血等也可能表現為類似混合磨玻璃，特別是較小的病灶時，需要我們適當的試驗性抗炎治療與觀察隨訪，以確定其會不會吸收好轉。如果混合磨玻璃結節考慮是浸潤性腺癌，那肯定有手術指征，但是，選擇哪種手術方式也是門學問。
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圖13：浸潤性腺癌混合磨玻璃結節的手術方式：楔切、段切、葉切（從左到右）肺癌治療指南上表明，早期肺癌是要手術的，而且標準術式是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃。只要是浸潤性腺癌，行肺葉切除加清掃是符合規范的。若＜2cm 的病灶，指南是說磨玻璃成份大于 50% 可亞肺葉切除，但仍顯過于籠統，可操作性不夠。但是，如果病灶＜2cm ，伴有微乳頭成分或侵犯胸膜等高危因素時難道也亞肺葉切除？或者如果病灶＞2cm ，若 90% 以上為純磨玻璃，只有少許實性成分，也一定要肺葉切除？在這個問題上，葉主任提出了自己的看法——混合磨玻璃結節病理是浸潤性腺癌的，多趨于選擇肺葉切除，但應該有選擇的做部分亞肺葉切除手術。