醫生札記：對外科醫生來說，決定保守治療不容易，莫叫明月照溝渠
這是一個真實的關節損傷病例 ， 謝醫生猶豫再三決定選擇保守治療 ， 但患者選擇了手術 ， 咋回事兒呢 ， 咱們慢慢說：
病例 這位患者是謝醫生一位同事的老父親 ， 已經60多歲了 ， 在家里勞動的時候 ， 突然從高處掉落 ， 扭傷了膝關節 ， 受傷不到兩個小時 ， 膝關節就明顯的開始腫起來了 ， 一步也走不了了 。
同事趕緊給老爺子領到了醫院 ， 找到了謝醫生 ， 查體的時候 ， 我們發現老爺子的膝關節內側方向穩定性有了一定的缺失 ， 而且內側腫脹特別明顯 ， 結合老人的受傷機制 ， 高度可疑內側副韌帶可能會有撕裂 ， 而且這種高處墜落傷 ， 往往伴隨著半月板或者是關節內的韌帶 ， 比如前交叉或者是后交叉韌帶的撕裂 ， 所以建議同事趕緊給老爺子做膝關節的核磁檢查 。
在看到老爺子核磁檢查結果的時候 ， 對于治療方案選擇 ， 謝醫生猶豫了 ， 為什么呢？
老爺子的核磁與預估得差不多 ， 但是有它的特殊之處 ， 在查體的時候 ， 我們發現老爺子關節內側方向的穩定性并不是特別的好 ， 本以為是內側副韌帶發生了較大撕裂 ， 但是在核磁上我們發現內側副韌帶損傷相對來講不是特別的嚴重 ， 而內側肌肉撕裂相對來講比較明顯 。
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另外老人的前交叉韌帶真的像預估的一樣 ， 發生了明顯的撕裂 ， 我們可以看到在核磁影像上有經典的對吻傷 ， 也就是說韌帶撕裂的時候 ， 股骨遠端與脛骨平臺發生了撞擊 ， 造成了骨頭的挫傷 ， 在骨頭內可以看到明顯的水腫信號 。
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而且 ， 前交叉韌帶也撕裂了 ， 半月板在核磁影像上看起來還是比較不錯的 。
在老爺子的核磁影像上 ， 我們還可以看到另外一些情況 ， 就是老爺子原來本身就有比較重的關節炎 ， 關節軟骨已經有明顯的磨損了 ， 而且有比較多的骨贅形成 。
肌肉的損傷程度、內側副韌帶的損傷程度以及原本比較重的骨關節炎 ， 給治療決策帶來了非常大的困擾！為什么呢？
謝醫生的分析是這樣的： 對于這個病例的治療決策選擇 ， 有幾個問題會造成干擾：
● 內側方向確實不穩定 ， 但是內側副韌帶撕裂不是很嚴重 ， 是否要手術？
選擇：內側副韌帶是維持我們關節內側方向穩定非常重要的一個結構 ， 在這位老人的核磁影像上 ， 評估撕裂應該在30-45%左右 ， 有保守的價值；對于內側肌肉的撕裂 ， 雖然在核磁上看起來水腫比較明顯 ， 但是這種損傷我們可以考慮給予進行保守治療 ， 以往有幾例同樣損傷的患者 ， 謝醫生給予進行了保守治療 ， 都獲得了比較好的效果 ， 畢竟肌肉損傷不是那種完全的撕裂 ， 相比韌帶的完全撕裂恢復起來真的要快很多 ， 所以關于內側的不穩定 ， 應該嘗試保守治療 ， 給予支具固定 ， 局部冰敷 ， 適度外用消炎鎮痛藥 ， 指導康復鍛煉即可 。
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● 前交叉韌帶有撕裂 ， 但是老人關節內原有磨損比較重 ， 這種情況是否需要手術重建？
選擇：前交叉韌帶對于維持我們關節前后方向的穩定性具有非常重要的作用 ， 如果單純看核磁影像 ， 應該給予進行手術重建治療 。 但是老人關節內已經有明顯的骨關節炎表現 ， 關節軟骨磨損的已經比較明顯了 ， 那么此時進行前交叉韌帶的重建手術對于關節內造成的刺激也不輕 ， 隨著老年人年齡的增長 ， 關節內軟骨損傷進一步的加重 ， 關節骨贅形成的越來越多 ， 重建的前交叉韌帶很可能會面臨短時間內失效 。
另外前交叉韌帶屬于關節內的結構 ， 它發生撕裂 ， 我們可以不著急給予其進行手術治療 ， 完全可以先觀察內側方向的穩定性是否恢復以后 ， 也就是三周以后再評估前交叉韌帶的情況 ， 評估關節前后方向穩定性的情況 ， 再決定是否需要手術治療 ， 說句最大的白話來講 ， 就是這個前交叉韌帶撕裂給 ， 會給我們有一個舒緩的時間 ， 我們沒有必要強求立刻進行重建 。
在臨床上我們也遇到了一些患者 ， 雖然前交叉韌帶發生了撕裂 ， 但是隨著時間的延長 ， 撕裂的斷端與后交叉韌帶發生了粘連 ， 關節的穩定性丟失的并不大 ， 尤其是對于老年人來講 ， 如果能適應日常生活和勞作 ， 就沒有必要再進行韌帶的重建 。
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