腎上腺素致死案件，只因忽略說明書中這一項(xiàng)！

僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

藥源性過敏性休克是一種嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng) ，其特點(diǎn)是發(fā)病急、進(jìn)展迅速、病情危急，腎上腺素常常作為治療過敏性休克的首選藥，但是腎上腺素是一把雙刃劍，用對(duì)了救命，用錯(cuò)了害命。今天通過兩個(gè)案例，我們來掌握下腎上腺素的“正確打開方式” 。案例1入院
患者、男、55歲，體重85kg ，因雙下肢乏力，間歇性痙攣2年，來醫(yī)院就診。患者自述在其他醫(yī)院被診斷患骨質(zhì)疏松（具體情況不詳），門診測血壓110/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），體溫36.5℃ ，呼吸平穩(wěn) ，心肺聽診陰性。既往史
既往患者有糖尿病、腦梗塞病史，過敏史、藥物不良反應(yīng)史、家族病史不詳。給藥
0.9%氯化鈉注射液250ml+葡萄糖酸鈣注射液15ml靜脈滴注。突發(fā)
2min后，患者突然出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)疼痛、意識(shí)模糊，給予吸氧、更換液體為0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，患者隨即心跳呼吸停止，立即給予心肺復(fù)蘇并撥打120 ，靜脈推注腎上腺素注射液2mg、地塞米松注射液5mg 。用藥后2min后未見心跳呼吸恢復(fù) ，再次給予腎上腺素注射液2mg、地塞米松注射液5mg靜脈注射，繼續(xù)心肺復(fù)蘇，隨后120急救到達(dá)并繼續(xù)給予搶救， 70min后搶救無效，患者死亡。案例2入院
患者，男， 26歲，因帶狀皰疹來我院就診。【腎上腺素致死案件，只因忽略說明書中這一項(xiàng)！】 給藥
值班醫(yī)生給予維生素B1和維生素B12肌內(nèi)注射。突發(fā)
約5min后患者出現(xiàn)頭暈，值班醫(yī)護(hù)人員立即扶患者到觀察室休息，在攙扶的過程中患者突然暈倒，從治療室到觀察室約有15m距離，把患者扶上觀察床時(shí)患者已沒有意識(shí) ，值班醫(yī)生立即給予腎上腺素1mg靜脈注射；同時(shí)給予10mg地塞米松靜脈注射及支持治療，約5min后，患者出現(xiàn)抽搐，隨即患者呼吸心跳停止。呼吸心跳停止后，給予患者2h的心肺復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇的過程中分3次各給予1mg腎上腺素靜脈注射及相關(guān)支持治療，最終還是沒有挽救患者的生命。討論：這兩個(gè)病例中，腎上腺素使用有哪些問題？根據(jù)醫(yī)生站用藥查詢，腎上腺素常用量：皮下注射， 1次0.25mg-1mg；極量：皮下注射， 1次1mg（詳見表1）。掃碼下載醫(yī)生站App5w+藥品任你免費(fèi)查詢表1腎上腺素對(duì)于不同適應(yīng)證的具體用量

本文插圖

對(duì)于案例1 ，腎上腺素2mg屬于大劑量用藥，且2min后又給予第二次2mg劑量的腎上腺素，對(duì)于案例2 ，患者在注射維生素B1和維生素B12后出現(xiàn)頭暈，首先要考慮過敏性休克，應(yīng)該就地觀察，一旦出現(xiàn)暈倒就給予腎上腺素皮下注射，而不應(yīng)去搬動(dòng)患者，耽誤搶救的寶貴時(shí)間。其次，根據(jù)醫(yī)生站用藥查詢，腎上腺素靜脈推注的劑量為0.1-0.5mg ，并且需要0.9%氯化鈉注射液稀釋， 2例患者劑量均超過0.5mg且都未稀釋，這種給藥途徑對(duì)于患者是極其危險(xiǎn)的。最后，根據(jù)《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見，對(duì)于藥物過敏性反應(yīng) ，首選肌內(nèi)注射腎上腺素，劑量：

按0.01mg/kg體重給予， 14歲及以上患者單次最大劑量不超過0.5 mg ， 14歲以下患者單次最大劑量不超過0.3mg；

濃度：1mg/ml（1:1000），等同于1ml:1mg規(guī)格的腎上腺素注射液濃度；

5-15min后效果不理想者可重復(fù)給藥。

對(duì)于已發(fā)生或即將發(fā)生心跳和或呼吸驟停的過敏性反應(yīng)患者，應(yīng)靜脈注射。靜脈時(shí)應(yīng)注意控制濃度，并進(jìn)行持續(xù)心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度的監(jiān)測。過敏性休克搶救方案一般通過肌肉注射給藥。若患者對(duì)第1劑給藥無反應(yīng) ，而高級(jí)生命支持要5-10分鐘后才能到達(dá)的前提下，此時(shí)應(yīng)給予第2劑腎上腺素。腎上腺素（0.1%）的使用劑量為肌肉注射：

成人：0.5ml（mg）/次；
＞12歲：0.5ml（mg）/次；
6個(gè)月-6歲：0.15ml（mg）/次；
6歲-12歲：0.3ml（mg）/次。

根據(jù)《AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南（2015）》：肌注劑量0.2-0.5（1:1000）mg ，每15-20分鐘重復(fù)給藥一次直到臨床癥狀改善。對(duì)于無心臟驟停的過敏性休克可用0.05-0.1mg腎上腺素（1:10000）靜注。
靜脈用藥強(qiáng)調(diào)要有持續(xù)心電監(jiān)護(hù)防止高血壓危象和室顫。微量泵泵入：0.1-0.5mcg（微克）/min/kg ，可替代靜推應(yīng)用，應(yīng)用過程中應(yīng)有血液動(dòng)力學(xué)檢測。肌注與靜脈用藥：切忌應(yīng)用心肺復(fù)蘇的劑量來搶救過敏性休克。因?yàn)樾姆螐?fù)蘇是驟停心律，而過敏反應(yīng)是有灌注心律。因此給藥途徑、劑量和用法迥然不同。對(duì)于嚴(yán)重過敏反應(yīng)、嚴(yán)重低血糖、危重哮喘、有灌注心律的過敏性休克，則多選用肌肉注射。目前國內(nèi)使用的鹽酸腎上腺素注射液的規(guī)格是（1ml:1mg），百分比濃度為0.1% ，可直接用于肌肉注射。腎上腺素的肌注用藥劑量一般為0.2-0.5mg ，可用1:1000（即1mg/ml）制劑；如肌肉注射0.2-0.5ml ，無須稀釋。在搶救心臟驟停患者時(shí) ，一些醫(yī)院通常的用藥習(xí)慣是直接腎上腺素1mg靜脈注射，基本上不予以稀釋，這可能因?yàn)榻炭茣⑽墨I(xiàn)及CPR指南中并無明確規(guī)定，僅提到腎上腺素的用法為1mg靜脈注射。實(shí)際上，搶救心臟驟停患者時(shí) ，腎上腺素采用不稀釋而直接靜推的給藥方法，這是一種多年沿襲下來的錯(cuò)誤給藥方法。原則上應(yīng)按照腎上腺素注射液說明書上規(guī)定，必須用無菌生理鹽水10倍稀釋后靜脈注射。即用10ml注射器抽取1ml腎上腺素原液，加生理鹽水9ml稀釋后，共計(jì)10ml 。此外，在推注腎上腺素后，最好繼續(xù)推注生理鹽水20ml ，這樣有利于藥物在血管內(nèi)循環(huán) ，快速達(dá)到心臟。參考文獻(xiàn)：