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NEJM：生命的盡頭，如何確定是真的“死了”？


生與死是醫(yī)學(xué)的最基本概念之一 。 但我們?nèi)绾尾拍芏x死亡？隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步 ， 拯救生命、維持人體生理功能的“極限”不斷拓展 ， 也讓生與死的邊界更為復(fù)雜 。
1968年 ，
哈佛腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（Harvard Brain Death Criteria）首次正式定義了腦死亡/神經(jīng)系統(tǒng)死亡 。
盡管隨后諸多指南和協(xié)議等不斷修訂腦死亡的概念 ， 但不同地區(qū)的臨床實(shí)踐中仍然存在巨大差異 。 在一篇觀點(diǎn)文章中 ， 紐約大學(xué)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)科Ariane Lewis博士和兩位法學(xué)專家指出 ， 對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的死亡定義“存在反復(fù)的哲學(xué)和宗教異議” ， 一個(gè)普遍的反對(duì)觀點(diǎn)是“心肺衰竭死亡才是唯一‘真正的死亡’”；此外 ， 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)死亡定義的差異 ， 有時(shí)也會(huì)引起爭(zhēng)議 。
為此 ， 去年8月 ， 世界腦死亡項(xiàng)目（The World Brain Death Project）最新制定了腦死亡國際共識(shí) ， 并在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）正式發(fā)表 。

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然而 ， 有關(guān)在循環(huán)系統(tǒng)確定死亡后 ， 器官捐獻(xiàn)前所需的最短無脈搏時(shí)間尚未得到充分研究 。 對(duì)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)非常重要 ， 因?yàn)榧覍僖朐谟H人去世后選擇器官捐獻(xiàn) ， 必須確信器官捐獻(xiàn)者真的發(fā)生了死亡事件 ， 而且是不可逆轉(zhuǎn)的 。

【NEJM：生命的盡頭，如何確定是真的“死了”？】近日 ， 由CHEO研究所的Sonny Dhanani博士領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)新的國際研究 ， 發(fā)表在2021年1月28日的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上 ， 記錄了死亡過程的生理學(xué) 。 研究團(tuán)隊(duì)與加拿大器官捐獻(xiàn)和移植研究項(xiàng)目合作 ， 對(duì)600多個(gè)家庭ICU中的親人在臨終過程中進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè) 。 目前該研究是同類中最大規(guī)模的國際研究 。
為了能讓人們信任捐獻(xiàn)的科學(xué)性 ， 醫(yī)學(xué)界必須確認(rèn) ， 被捐獻(xiàn)者的循環(huán)系統(tǒng)應(yīng)確定死亡后 ， 同時(shí)必須在生命維持措施被撤銷后的時(shí)間窗口內(nèi)宣布死亡 。 然而 ， 關(guān)于人們?cè)谛妓劳龊?"復(fù)活 "的故事一直存在 ， 到目前為止 ， 幾乎沒有什么證據(jù)可以告知醫(yī)學(xué)上對(duì)死亡的理解 。
為此 ， 研究人員對(duì)三個(gè)國家20個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室中按計(jì)劃撤消維持生命措施后死亡的成年人恢復(fù)心電和脈搏活動(dòng)的發(fā)生率和時(shí)間進(jìn)行了前瞻性觀察研究 。 在確定死亡后 ， 研究人員對(duì)患者進(jìn)行30分鐘的監(jiān)測(cè) 。 床邊的臨床醫(yī)生對(duì)心臟活動(dòng)的恢復(fù)情況、連續(xù)的血壓和心電圖（ECG）波形進(jìn)行記錄并前瞻性地報(bào)告 ， 同時(shí)進(jìn)行回顧性審查 ， 以確認(rèn)床邊的觀察結(jié)果 ， 并確定是否有額外的恢復(fù)心臟活動(dòng)的實(shí)例 。
結(jié)果共篩選出1999例患者 ， 631例納入研究 。 研究人員發(fā)現(xiàn) ， 經(jīng)典的死亡監(jiān)護(hù)信號(hào)曲線 "變平 "并沒有想象的那么簡(jiǎn)單 。 其中 ， 在所有631例臨終者中 ， 結(jié)合儀器圖像 ， 有5名患者（1%）出現(xiàn)了經(jīng)波形分析證實(shí)的心臟活動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)或兩者同時(shí)恢復(fù) 。 研究表明 ，
在死亡過程中 ， 心臟活動(dòng)往往在最后完全停止之前仍有數(shù)次恢復(fù)的跡象 ， 直到最終完全停止—但是該研究中并沒有人恢復(fù)持續(xù)的循環(huán)或意識(shí) 。

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在480名患者中 ， 有67人（14%）在無脈搏期后恢復(fù)了心臟活動(dòng) 。 無脈搏后恢復(fù)心臟活動(dòng)前的最長(zhǎng)時(shí)間為4分20秒 。 在所有臨終者中 ， 臨終時(shí)期的心電圖QRS波群與脈搏的吻合率為19% 。

利用該研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步開展工作 ， 將使捐贈(zèng)和移植團(tuán)隊(duì)能夠預(yù)測(cè)取消維持生命的措施后 。 同時(shí)我們也相信 ， 預(yù)測(cè)死亡時(shí)間將對(duì)協(xié)調(diào)捐贈(zèng)和改善器官分配方式有極大的幫助 。
綜上 ， 該研究提供了證據(jù)支持目前的標(biāo)準(zhǔn) ， 即
在心臟停止后等待5分鐘才能確定死亡并進(jìn)行器官捐獻(xiàn) 。
參考文獻(xiàn)：
Dhanani S, et al. Resumption of Cardiac Activity after Withdrawal of Life-Sustaining Measures. N Engl J Med. 2021 Jan 28;384(4):345-352. doi: 10.1056/NEJMoa2022713.

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