房顫，不但會(huì)導(dǎo)致腦梗，也可能讓你“心塞”！
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房顫會(huì)讓人心悸 ， 但你是否知道 ， 房顫還能讓人“心塞”？
01
60歲女性 ， 既往有房顫病史 ， 有高血壓、糖尿病病史 ， 否認(rèn)冠心病 。 本次因摔傷后出現(xiàn)髖骨骨折住院 。 住院期間 ， 由于房顫和長(zhǎng)期制動(dòng)的原因 ， 給予利伐沙班抗凝治療 。
住院后第2天 ， 在等待手術(shù)的過(guò)程中 ， 患者夜間突發(fā)胸悶、胸痛 ， 持續(xù)20分鐘不能緩解 ， 胸痛與呼吸時(shí)加重 ， 測(cè)Bp 100/60 mmHg ， HR 60次/分 ， RR 26次/分 ， SPO? 70% 。
突發(fā)的呼吸困難 ， 可以有很多原因 ， 針對(duì)該患者 ， 當(dāng)前需要鑒別的包括肺栓塞、急性心肌梗死、氣胸和主動(dòng)脈夾層 。 患者雙側(cè)血壓對(duì)稱 ， 血壓無(wú)明顯升高 ， 不支持主動(dòng)脈夾層的診斷 。 雙側(cè)呼吸音對(duì)稱 ， 基本除外氣胸 。 不好鑒別的是肺栓塞和急性心肌梗死 。
60歲女性 ， 骨折臥床 ， 術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓 ， 突發(fā)胸悶、胸痛 ， 和呼吸有關(guān) ， SPO?降低 ， 很是符合肺栓塞的表現(xiàn) 。 當(dāng)然 ， 她也有高血壓、糖尿病這些冠心病的危險(xiǎn)因素 ， 胸痛持續(xù)20分鐘不能緩解 ， 急性心肌梗死也不能除外 。
立即予面罩10 L/min吸氧后 ， 患者SPO?恢復(fù)至98% ， 完善心電圖、血?dú)狻-dimer、TNI、床旁心臟超聲等檢查 。 心電圖提示下壁及右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.4-0.6 mv（圖1）；血?dú)馓崾狙醴謮?00 mmHg ， D-dimer 3100 ng/dl ， TNI 2.4 ng/ml；心臟超聲未見(jiàn)右室擴(kuò)大及肺動(dòng)脈壓增高征象 ， 可見(jiàn)下壁運(yùn)動(dòng)減低 ， 未見(jiàn)心包積液 。
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圖1 患者胸痛時(shí)記錄的心電圖 ， 可見(jiàn)下壁和右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 ， RR間期整齊
綜上 ， 考慮患者發(fā)生了急性下壁+右室心肌梗死 。 仔細(xì)來(lái)看她的心電圖 ， 除了下壁導(dǎo)聯(lián)的抬高之外 ， RR間期變得整齊了 ， 和她之前房顫的心電圖（圖2） ， 形成了鮮明的對(duì)比 。
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圖2 患者平素房顫心電圖 ， 可見(jiàn)明顯的RR間期絕對(duì)不齊
房顫本身為絕對(duì)不齊的心律 ， 當(dāng)其RR間期變得規(guī)律之后 ， 我們知道 ， 這時(shí) ， 心室已經(jīng)不再被紊亂的f波支配 ， 那顯然是發(fā)生了三度房室傳導(dǎo)阻滯 。 房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯 ， 就是在紊亂的房顫背景下 ， 產(chǎn)生規(guī)律RR間期的最主要原因 。 下壁心肌梗死容易合并三度房室傳導(dǎo)阻滯 ， 因?yàn)?0%的房室結(jié)動(dòng)脈起源自右冠 ， 這也算是在情理之中 。
而很多人關(guān)心著患者胸痛為何與呼吸有關(guān) ， 這顯然不是急性心肌梗死的特點(diǎn) 。 仔細(xì)復(fù)習(xí)患者入院時(shí)的病史 ， 發(fā)現(xiàn)其入院時(shí)即存在呼吸性胸痛 ， 當(dāng)時(shí)胸片還能看到雙側(cè)的胸腔積液 ， 摔傷導(dǎo)致肺鈍挫傷的可能性較大 。
02
明確了急性心肌梗死的診斷 ， 立即安排緊急冠脈造影 ， 以指導(dǎo)進(jìn)一步的治療 。 造影發(fā)現(xiàn) ， 左主干及前降支均未見(jiàn)明顯狹窄 ， 右冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段完全閉塞 ， 可見(jiàn)巨大血栓影 ， 反復(fù)抽吸后 ， 未見(jiàn)明顯狹窄 ， 植入支架1枚 ， 術(shù)后患者胸痛緩解 ， 心律再次變得不整齊（圖3） 。
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圖3 術(shù)后患者心電圖可見(jiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較前回落 ， RR間期再次變得不整齊
心肌梗死需要分型 ， 也需要尋找背后的原因 。 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)血栓形成 ， 造成冠脈血流停滯可以導(dǎo)致心肌梗死（圖4） ， 而外來(lái)的血栓直接“堵住”冠狀動(dòng)脈 ， 同樣也可以導(dǎo)致心肌梗死（圖5） 。 患者既往無(wú)心絞痛病史 ， 突發(fā)胸痛 ， 既往有房顫病史 ， 容易形成血栓 ， 術(shù)中造影可見(jiàn)血栓影 ， 抽吸后未見(jiàn)局部明顯狹窄 ， 似乎更加支持冠脈內(nèi)栓塞導(dǎo)致的心肌梗死 。
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圖4 ACS時(shí)斑塊破裂造成血栓形成的示意圖
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圖5 冠脈栓塞的示意圖（右側(cè)）
03
重新梳理一下 ， 完整的故事鏈應(yīng)該是這樣：房顫造成的高凝狀態(tài) ， 導(dǎo)致血栓形成 ， 血栓隨血流從左房到左室 ， 沒(méi)有進(jìn)入腦循環(huán)引起腦梗死 ， 卻落入了右冠造成急性心肌梗死 。 右冠內(nèi)的血栓栓塞 ， 不僅導(dǎo)致了急性下壁心肌梗死 ， 還導(dǎo)致了三度房室傳導(dǎo)阻滯 ， 使得絕對(duì)不齊的RR間期變得勻齊 。
說(shuō)了這么多 ， 最后無(wú)非還是造影支架 ， 有什么意義嗎？還真的有意義 ， 如果是斑塊破裂造成的急性心肌梗死 ， 后續(xù)治療的重點(diǎn)在抗血小板治療和調(diào)脂穩(wěn)定斑塊 ， 而如果是房顫血栓栓塞造成的心肌梗死 ， 其重點(diǎn)在房顫的抗凝治療 。 所謂的針對(duì)病因治療 ， 只有找到了真正的敵人 ， 才能打贏這場(chǎng)與疾病的戰(zhàn)爭(zhēng) 。
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