一例氣管成形術(shù)的麻醉管理
氣管手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)大 ， 需與術(shù)者、患者充分溝通 ， 其麻醉管理的關(guān)鍵點(diǎn)是術(shù)前氣道評(píng)估和術(shù)中氣道管理 。 氣道評(píng)估要綜合病史、臨床癥狀、CT和電子喉鏡檢查結(jié)果 ， 選擇安全、有效的氣道管理方法 ， 并準(zhǔn)備好所需的儀器、設(shè)備、藥品 。 術(shù)中熟悉術(shù)者的操作步驟 ， 相互配合更換氣管導(dǎo)管 。
單位：甘肅省人民醫(yī)院麻醉科
講者：劉志龍
患者男 ， 72歲 ， 主訴為車(chē)禍后多發(fā)骨折3個(gè)多月 ， 胸悶氣短20天 ， 入我院ICU 。 3個(gè)月前因車(chē)禍致多發(fā)骨折、肺挫傷、胸腔積液入外院ICU ， 予以氣管插管呼吸機(jī)輔助治療 ， 病情平穩(wěn)后 ， 行多發(fā)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 。
現(xiàn)病史：患者于入院前20天出現(xiàn)胸悶氣短、呼吸困難 ， 胸部CT示氣管狹窄 。 給予霧化吸痰治療后 ， 胸悶氣短改善不明顯 ， 由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限 ， 為求進(jìn)一步治療急診轉(zhuǎn)入我院 。
既往史：高血壓病Ⅲ級(jí)（極高危）、2型糖尿病、車(chē)禍外傷史、氣管插管史 ， 多發(fā)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定史 。
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【一例氣管成形術(shù)的麻醉管理】
患者呼吸困難 ， 不能平臥 ， 體溫（T）36.8℃ ， 脈搏（P）106bmp ， 心率（R）20bmp ， 血壓（BP）179/87mmHg ， 血氧飽和度（SpO2）92% 。 聽(tīng)診示雙肺呼吸音低 ， CT示重度中心性氣管狹窄（內(nèi)徑
患者次日病情惡化 ， 呼吸困難明顯加重 ， 端坐呼吸 。 T38.9℃ ， P130~150bmp ， R28bmp ， BP220/101mmHg ， SpO272% 。 聽(tīng)診顯示雙肺呼吸音低 ， 聞及痰鳴音 ， 進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作治療（MDT） 。
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第一次手術(shù)
急診行纖維支氣管鏡下治療
麻醉過(guò)程
1.局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù) ， 給予右美托咪定、舒芬太尼、利多卡因充分表面麻醉 ， 保留自主呼吸 。
2.經(jīng)鼻置入3.5mm噴射管后高頻噴射通氣 。
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3.通氣不久后SpO2持續(xù)下降至50% ， 聽(tīng)診雙肺存在大量痰鳴音 。
4.面罩加壓可以通氣后 ， 全麻置入喉罩 ， 行高頻+常頻噴射通氣 ， SpO2升至96% 。
5.氣管鏡下行狹窄瘢痕電燒灼術(shù) ， 管腔通暢后吸出大量黃色膿性痰 。
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6.手術(shù)結(jié)束后 ， 在支氣管鏡引導(dǎo)下插入6.5號(hào)氣管導(dǎo)管 。
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術(shù)中共進(jìn)行3次血?dú)夥治?， 患者二氧化碳蓄積情況逐漸降低 ， 氧合狀況逐漸改善 。
第二、三次手術(shù)
由于患者為瘢痕體質(zhì) ， 術(shù)后兩次復(fù)發(fā)氣管狹窄 ， 均進(jìn)行常頻+高頻噴射通氣喉罩氣管鏡下高頻電刀灼燒術(shù) ， 麻醉及手術(shù)過(guò)程均順利進(jìn)行 。
第四次手術(shù)
患者再次出現(xiàn)氣管狹窄 ， 于是決定進(jìn)行氣管成形術(shù) 。
麻醉前訪視
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輔助檢查示肺功能輕度限制性通氣功能障礙 ， 彌散功能中度下降 。 每分鐘最大通氣量（MVV）57% ， 第一秒末用力呼氣量（FEV1）92% 。 超細(xì)支氣管鏡檢查示氣管上段重度狹窄 ， 上段至聲門(mén)3cm處見(jiàn)肉芽腫形成 ， 管腔呈針孔樣狹窄 。 胸部CT示胸腔及頸7、胸2氣管層面氣管多發(fā)局限性狹窄 。
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術(shù)前準(zhǔn)備
1.與外科醫(yī)師充分溝通 ， 相互了解手術(shù)及麻醉程序 。
2.與心外科取得聯(lián)系 ， 備體外循環(huán) 。
3.備齊喉罩、纖支鏡、視頻喉鏡、高頻噴射呼吸機(jī)等通氣插管設(shè)備 。
麻醉過(guò)程
1.連續(xù)心電圖、SpO2、腦電及有創(chuàng)動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測(cè) 。
2.給予咪達(dá)唑侖1mg ， 右美托咪定0.1μg/（kg·min）+舒芬太尼10μg 。
3.喉罩通氣保留自主呼吸 ， 丙泊酚/瑞芬太尼維持麻醉 ， 在狹窄下端插入氣管導(dǎo)管 ， 給予肌松藥并控制呼吸 。
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