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從2019版乙肝指南看乙肝抗病毒治療三大亮點



慢性乙型肝炎(CHB)治療目標是長期抑制病毒復制 ， 延緩疾病進展 ， 降低肝癌發生風險 。 隨后 ， 賈繼東教授圍繞《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》(以下簡稱 2019版乙肝指南)中擴大慢乙肝抗病毒適應證、更強調高效低耐藥物、明確應答不佳患者的治療方案三個方面對乙肝抗病毒治療進行介紹 。

從2019版乙肝指南看乙肝抗病毒治療三大亮點
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一、擴大慢乙肝抗病毒適應證
2019版乙肝指南放寬了對于CHB患者乙肝病毒(HBV)DNA和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平的要求 。 近年研究發現 ， 低病毒血癥且ALT持續輕度升高的患者 ， 仍存在疾病進展風險 ， 而抗病毒治療可改善疾病結局 。 因此指南推薦血清HBVDNA陽性、ALT持續異常[>正常值上限(ULN)] ， 且排除其他原因 ， 均應即刻開始抗病毒治療 。 對于血清HBVDNA陽性、ALT正常 ， 有下列情況之一者：
①肝組織學提示明顯炎癥和(或)纖維化[炎癥程度(G)≥2和(或)纖維化程度(S)≥2];
②有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年齡>30歲;
③ALT持續正常、年齡>30歲者 ， 建議肝纖維化無創診斷技術檢查或肝組織學檢查 ， 存在明顯肝臟炎癥或纖維化;
④HBV相關肝外表現(如HBV相關腎小球腎炎等) ， 也應該進行抗病毒治療 。
此外 ， 指南對于肝硬化的抗病毒適應證進一步放寬 ， 代償期乙型肝炎肝硬化患者檢測血清HBV DNA陽性、失代償患者乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性 ， 即需進行抗病毒治療 ， 以期長期臨床結局獲益 。
我國2019版乙肝指南與美國肝病研究學會(AASLD)、亞太肝臟研究學會(APASL)及歐洲肝臟研究學會(EASL)等國際指南相比 ， 適應證范圍更寬 。 這一改變背后有兩大依據 ， 一是循證證據 ， 研究顯示 ， 即使患者HBVDNA和轉氨酶水平輕度升高 ， 其肝硬化、原發性肝細胞癌(HCC)等肝臟相關事件的發生率也會提高;二是藥物可及性 ， 目前高效、低耐藥抗乙肝病毒藥物陸續上市 ， 其安全性良好 ， 且價格大幅度下降 。 基于這兩方面考慮 ， 慢乙肝抗病毒適應證范圍進一步擴大 。 可見 ， 我國的抗病毒治療已經從過去只能“雪中送炭” ， 正逐漸向“錦上添花”過渡 。
二、更強調高效低耐藥藥物
賈繼東教授指出 ， 2019版乙肝指南更強調初治選用高效低耐藥核苷(酸)類似物(NAs) 。 對于初治患者 ， 應首選強效低耐藥的藥物[恩替卡韋(ETV)、富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF)、富馬酸丙酚替諾福韋片(TAF)]治療 ， 且明確提出不建議阿德福韋酯(ADV)和拉米夫定(LAM)用于HBV感染者的抗病毒治療 。 對于已經開始應用非首選藥物治療的患者 ， 建議換用強效低耐藥的藥物 ， 以降低長期耐藥風險 。
三、明確應答不佳患者的治療方案
2019版乙肝指南推薦 ， 應用ETV、TDF或TAF治療48周時 ， 如果HBV DNA>2×103IU/ml ， 在排除依從性不佳和檢測誤差后 ， 可調整核苷(酸)類似物(NAs)治療(應用ETV者換用TDF或TAF ， 應用TDF或TAF者換用ETV ， 或兩種藥物聯合使用) ， 也可以聯合聚乙二醇干擾素α(Peg-IFNα)治療 。 乙肝肝硬化患者在應用ETV、TDF或TAF治療24周時 ， 若HBV DNA>2×103IU/ml ， 在排除依從性不佳和檢測誤差后 ， 建議調整NAs治療(應用ETV者換用TDF或TAF ， 應用TDF或TAF者換用ETV ， 或兩種藥物聯合使用) 。
【從2019版乙肝指南看乙肝抗病毒治療三大亮點】總結來說 ， 2019年版乙肝指南進一步擴大了治療指征 ， 不僅建議初治患者應首選ETV、TDF或TAF ， 而且明確提出不應再選用抗病毒力低、耐藥性高的非一線藥物 。 對于以前已經接受非一線抗病毒藥物治療的患者 ， 建議換用一線藥物 ， 以達到更好的治療效果 。 2019年版乙肝指南明確了NAs應答不佳患者藥物調整的時機與治療方案：慢乙肝患者治療48周時 ， 肝硬化患者治療24周時 ， 應答不佳即可調整治療方案 。

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